变应性皮肤结节性血管炎

变应性皮肤结节性血管炎大头医生编辑整理英文名称allergiccutaneousnodularvasculitis类别风湿科/弥漫性结缔组织病/血管炎与血管病ICD号I73.8概述本病主要是以下肢皮下组织内细小血管炎为病理基础而形成结节损害的皮肤病。流行病学本病多发生于中青年女性。男女之比约为1∶5，平均发病年龄为30岁。发病有明显的季节性，极大多数是春末夏初发病，盛夏较重，秋后减轻，冬天消退或残留无明显自觉症状的结节损害，次年又复发作。病因本病病因不明。部分患者有明确的结核病史或静止的结核病灶，结核菌素皮肤试验可呈强阳性，抗结核药物治疗有较好效果，提示结核过敏可能是本病的发病因素之一；少部分患者发病前后几天有发热、咽痛或扁桃体炎，以及抗“O”升高，所以其发病又可能与链球菌感染过敏有关；但大部分病例未能发现与发病有关的因素。发病机制以血管炎为主要病变，皮肤附件周围血管丛常受累，浸润细胞中以淋巴细胞为主，PAS染色阴性，免疫球蛋白检查正常。因此本病的发生可能是由多种因素引起的，并以迟发型变态反应为主的皮肤血管炎疾病。病变主要在真皮网状层至皮下脂肪小叶内及其间隔间，以血管病变为主，伴以肉芽肿样或肉芽肿性结节和组织坏死。1.血管炎主要受累的是毛细血管和细血管，少数为小动脉和静脉以及其滋养血管，而汗腺周围毛细血管丛几乎全部发病。发病机制病变呈节段性分布。毛细血管和细血管特别是静脉，其管壁水肿，少许嗜伊红性物质沉积致管壁结构模糊，突出的是内皮细胞肥大和增生，轻者核距缩短以至核重叠。或呈卵圆形和圆形，向腔内突出，显著者可有管腔狭窄或闭塞。自纵切面观，内皮细胞呈索状排列，横切面观则为内皮细胞团。滋养血管病变与毛细血管和细静脉相似。小静脉的内皮细胞病变较细静脉为轻，管壁肌束因水肿而分离，有时分散成片状；小动脉环状肌因水肿致张力增高，排列紧密似树轮状，而内皮细胞病变则更轻些。发病机制偶见小动脉和小静脉腔内血栓形成和再通。管壁内以淋巴细胞浸润为主，无中性粒细胞及其碎裂核。2.肉芽肿和肉芽肿样结节在脂肪小叶内，少数为由组织细胞形成的大小不一的肉芽肿性结节，多伴数量不等的多核巨细胞；多数是结节中央隐约可见的毛细血管或细血管轮廓，由于增生内皮细胞聚集成团，管腔消失，难以看到红细胞。网状纤维染色能显示结节内血管轮廓，UEA和F8染色显示结节中央为内皮细胞，Lys和α1-AT染色显示结节外围为组织细胞。发病机制于是前者为真正肉芽肿，而后者为肉芽肿样结节。两种结节中均混有淋巴细胞，无上皮样细胞和Langerhans巨细胞。3.组织坏死脂肪小叶内呈轻度炎性反应，少数脂肪细胞变性，进而溶解以致破坏呈大小不一的腔隙；多数是大小不一的坏死灶，组织结构模糊，进而坏死成为嗜红色的细颗粒状物质，其中细血管轮廓仍隐约可见。大片坏死灶边缘细动、静脉管壁部分或完全坏死而破裂出血，致坏死灶内有较多红细胞、淋巴细胞及尚有数量不等的中性粒细胞及其碎裂的核尘，偶见少许嗜酸粒细胞。发病机制小叶间隔结缔组织为一般性炎症，真皮乳头及表皮正常。临床表现损害均先见于两小腿，尤其是小腿的下2/3，呈散在分布，不限于伸面或屈面。在反复发作过程中逐渐累及大腿和臀部，偶有累及前臂者，以大腿下部两侧为多。患者先感局部疼痛和压痛，而后触及皮下结节，数目常在10个以内，当其他部位受累时，不仅损害数目增多，并因部位不同，损害形态亦稍有变异。一般约为蚕豆至杨梅大小，边缘可触及，中等硬度。初发损害较小而位置较深，故多呈肤色，或为淡红色至鲜红色，随着持续时间延长，红色可加深。临床表现在3～4周内，红色先退，残留轻度色素沉着斑，而结节损害完全消退则较晚些。有一种比较特征的损害，其持续时间较长，较前述损害稍大些，呈紫红或暗红色，中央皮肤光滑发亮，甚至脱屑，或有柔软感，但从不破溃，吸收后亦无皮肤萎缩凹陷现象。臀部和大腿损害位置均较深，一般较硬，皮肤不红或呈淡红色，多数只可触及。外踝后损害为扁平状的圆形硬结，皮肤颜色为淡红，周围组织水肿明显。所有损害均散在分布，少见扩大融合倾向者。临床表现全身性症状依发病缓急而不同，一般是困倦不适，或食欲不振。多数病例不发热，少数病例下午低热，劳累后升高；或有在结节发作之前后几天内高热的。较特别的是少数患者午后畏寒甚至寒战，继以发热，午夜出汗退热，次晨如常。无持续高热病例。在损害发作期下肢酸软无力，肌肉胀痛。若损害数目较多，小腿下部可出现轻度水肿。四肢大关节游走性疼痛，以膝关节为多，无红肿及功能障碍。并发症无明显脏器受累症状和体征。实验室检查血、尿常规及肝肾功能检查无异常；部分病例抗“O”、血沉和黏蛋白值升高；IgG、IgA值一般正常；C3或CIC值偏低或略高于正常；淋巴细胞转化试验值一般偏低；IL-2值偏低；NK细胞值正常；OT试验(1∶10000)，50%病例为～。其他辅助检查胸部X线摄片，部分病例有陈旧性肺结核，偶有活动性肺结核。诊断1.本病多发生于中青年女性。2.损害在臀部以下，主要是小腿。3.基本损害为皮下结节，两侧分布，不限于小腿伸或屈面。4.季节性的反复发作，不破溃。5.全身性症状少，无其他系统受累症状和体征。6.除结核病灶外，无其他明确的原因和诱因。7.无网状青斑和静脉曲张等并发症。鉴别诊断下肢炎性皮下结节是致病因素引起组织病变后的一种损害表现形式，可见于多种疾病，其性质可不同，而形态则多无显著差异，故不易鉴别。发生皮下结节损害的疾病中，常见的是Behcet综合征，少见的尚有血栓性静脉炎、风湿病、麻风、肉样瘤、结节性脂膜炎、深部红斑狼疮、某些肿痛和结节性多动脉炎等疾病。在这些疾病中皮下结节仅是其系统性损害之一，其性质当不同于结节性红斑，故诊断应以系统性疾病为主，按其形态可称为各病的结节性红斑样损害。鉴别诊断另一类是以炎性皮下结节为主要临床表现的皮肤病，主要有结节性红斑、硬红斑和结节性血管炎。目前对结节性血管炎的认识是比较模糊和混乱的，有进一步研究的必要。还有少数病例发生下肢炎性皮下结节损害，往往需经多年随访和仔细观察才能明确诊断。治疗由于病变主要在下肢，除药物治疗外，对病情较重者，应减少站立和行走，可以缩短病程，减少痛苦，提高疗效。1.有结核因素病例，应用抗结核药物治疗，如口服异烟肼0.1g，3次/d，或并用乙胺丁醇，0.25g，3次/d。持续半年至1年。2.对无明确结核因素病例，可用中药桂枝茯苓丸加清热解毒药物治疗。预后虽多年反复发作，健康状况并不受影响，无明显脏器受累症状和体征。预防1.通过病因调查做好病因预防是预防本病的主要手段。2.早诊断，早治疗，尽可能寻找病原，进行对因治疗。