肿瘤患者的营养治疗

肿瘤患者的营养治疗临床营养科内容•营养不良和营养风险筛查•营养干预•肠内营养治疗•肠外营养治疗肿瘤患者的营养不良第一阶段营养不良=营养不足营养不良定义：食物或某种营养素（包括能量、脂肪、碳水化合物、蛋白质、维生素及矿物质）摄入不足,或营养素吸收和利用障碍导致的一种状态。儿童生长发育迟缓，蛋白质摄入不足的“大头婴”，铁摄入不足的贫血，维生素C摄入不足导致的“坏血病”，维生素A摄入不足导致的“夜盲症”，维生素B1摄入不足导致的“脚气病”等。营养不良的概念第二阶段营养不良=营养不足+营养过剩随着社会经济的发展及饮食、生活方式的变化，营养过剩逐渐增加，肥胖问题日趋严重。早在1923年，TidmarshFW就提出营养不良定义的两个方面：相对于身高，体重低于或超出正常标准就为营养不良。这可能是人类第一次将营养过剩加入营养不良的定义中，也可能是第一次用BMI来诊断营养不良。第三阶段营养不良营养不足2015年ESPEN发表专家共识，提出营养紊乱的概念及其诊断体系，将营养紊乱分为3类：营养不良、微量营养素异常及营养过剩。CederholmT,etal.Diagnosticcriteriaformalnutrition-AnESPENConsensusStatement.ClinNutr.2015;34(3):335-340.CederholmT,etal.Diagnosticcriteriaformalnutrition-AnESPENConsensusStatement.ClinNutr.2015;34(3):335-340.•体质指数BMI消瘦18.523.924.028.0超重肥胖正常17.0～18.4轻度蛋白质–能量营养不良16.0～16.9中度蛋白质–能量营养不良＜16.0重度蛋白质–能量营养不良营养不良的诊断在该共识中，提出了一个与以往不同的营养不良诊断标准：通过营养筛查（NRS-2002、MNA-SF或MUST均可用）发现营养不良风险的患者，符合下述3条中的任何一条，均可以诊断为营养不良。（1）BMI18.5，（2）体重下降（任何时间的体重下降10%；或3个月内体重下降5%）及年龄特异性BMI下降(青年人20，70岁以上老人22)，（3）体重下降（任何时间的体重下降10%；或3个月内体重下降5%）及无脂肪体重指数降低（女性15，男性17）。营养不良的诊断标准一级诊断营养筛查二级诊断营养评估三级诊断综合评定•营养风险筛查•营养不良风险筛查•营养不良筛查•营养不良•营养不良严重程度•营养不良的原因•营养不良的类型•营养不良的后果所有患者筛查阳性患者及特殊人群如所有肿瘤患者评估阳性患者营养不良的三级诊断中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会营养诊断营养风险筛查工具•MST营养不良筛查•NRS2002营养风险筛查•MUST营养不良风险筛查NRS2002评分•NRS评分≥3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。营养风险•营养风险，是指因营养因素对患者临床结局（如感染相关并发症、病死率、医疗费用和住院天数等）发生不利影响的风险，并非发生营养不良（不足）的风险。•营养风险的概念有两方面内涵:-有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大；-有营养风险的患者在营养治疗中有更多地受益的机会。MUST营养不良风险筛查MST营养不良筛查营养评定•主观全面评定量表（SubjectiveGlobeAssessment，SGA）•患者主观全面评定（Patient-GeneratedSubjectiveGlobeAssessment，PG-SGA）•微型营养评定量表（MiniNutritionalAssessment，MNA）SGA营养评定指标A级B级C级1.近期体重改变无/升高减少＜5%减少＞5%2.饮食改变无减少不进食3.胃肠道症状无／食欲减退轻微恶心严重恶心4.活动能力无／减退能下床活动卧床5.应激反应无／低度中度高度6.肌肉消耗无轻度重度7.三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少8.脚踝水肿无轻度重度上述8项中，至少5项属于C级或B级者，可分别被定为重或中度营养不良。PG-SGA营养评定营养干预营养干预营养教育人工营养肠内营养口服管饲肠外营养PPNTPNONSEEN目的CNT并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在于调节代谢、控制肿瘤。基本要求是满足90%液体目标需求、≥70%（70%～90%）能量目标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求，即要求四达标；最高目标是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。肿瘤营养疗法的目的当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。TPNPEN+PPNTEN（口服及管饲）饮食＋ONS饮食＋营养教育营养干预五阶梯疗法中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会五阶梯疗法肠内营养治疗肠内营养启用原则如果肠道有点作用就要利用它！危重病人应用肠内营养：•药理作用营养作用。肠内营养治疗启用肠道功能的重要性•肠道是“机体应激的中心器官”•“多器官功能障碍的启动源”；•经肠内给予机体总能量的15%-30%，即可满足肠道相关淋巴组织需要并维护肠屏障功能，进而使局部和全身的免疫系统受益。常用肠内营养制剂匀浆膳（可自制）要素膳(整蛋白型全营养素、短肽型全营养素、特殊性营养素）组件（谷氨酰胺、膳食纤维、ω-3脂肪酸、乳清蛋白粉）整蛋白型肠内营养制剂适合于大多数患者。整蛋白型全营养素蛋白质为整蛋白，如酪蛋白、大豆蛋白、乳清蛋白等。短肽型全营养素主要是以乳清蛋白水解后的短肽为氮源，稍加消化即可完全吸收。特殊型全营养素肿瘤型、糖尿病型、肝病型、肾病型、肺病型、免疫增强型等。EN注意事项肠外营养治疗PN制剂——氨基酸制剂PN制剂——脂肪乳剂•10%、20%、30%脂肪乳——60%为必须脂肪酸•中长链脂肪乳——适用肝功能不全病人PN制剂——微量营养素•水溶性维生素——水乐维他含9种水溶性维生素：B1、B2、烟酸、B6、B12、泛酸、生物素、VitC•脂溶性维生素——维他利匹特含4种脂溶性维生素：VitA、D、E、K•多种微量元素——安达美含9种微量元素：铁、锌、铜、铬、锰、硒、钼、氟、碘矿物质：钾、钠、氯、钙、镁、磷现代肠外营养治疗理念：全合一Allinone增加节氮效果，有利于机体代谢利用，简化输液过程，节省护理时间，降低与肠外营养有关并发症的发生率。“全合一”是肠外营养的首选TPN的适应证