农村妇女乳腺癌检查个案登记表

农村妇女乳腺癌检查个案登记表编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上民族：1.汉2.其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号上报年份：年上报季度：第季度（一）病史情况月经情况月经初潮年龄岁检查时末次月经年月日绝经1.否2.是（绝经年龄岁）3.不确定孕产史是否生产过过去是否接受过乳腺检查1.否2.是（1）最近一次检查时间：年（2）检查内容：（多选）①手诊②超声③X线④其他：请注明⑤不详既往史乳腺手术或活检史1.无2.有：次注明病理结果（1）良性（2）恶性激素替代治疗史1.无2.有：注明用药时间年（不足1年按1年计算）二级以内亲属乳腺癌或卵巢癌家族史乳腺癌1.无2.有患病家属与自己的关系（1）一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹(同父母)）（2）其他，请注明卵巢癌1.无2.有患病家属与自己的关系（1）一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹(同父母)）（2）其他，请注明(二)乳腺触诊左乳症状□无□有□乳腺疼痛（周期性、非周期性）□乳头溢液（血性、浆液性、其它）体征□未见异常□乳房肿块或团块：最大径CM□不对称性增厚或结节□皮肤改变（详细描述）□腋淋巴结肿大□其它（详细描述）右乳症状□无□有□乳腺疼痛（周期性、非周期性）□乳头溢液（血性、浆液性、其它）体征□未见异常□乳房肿块或团块：最大径CM□不对称性增厚或结节□皮肤改变（详细描述）□腋淋巴结肿大□其它（详细描述）临床检查结果：1.未见异常2.良性病变（请注明）3.可疑恶性检查机构：检查人员：检查日期：年月日（三）乳腺彩色超声检查超声评估BI-RADS分级左乳囊肿□无□有（□单纯囊肿□复杂囊肿实性肿块□无□有（□单发□多方）部位：象限法（可触及者）：时钟法（不可触及者）：大小：mm×mm形态：□椭圆形□圆形□不规则□分叶状方向：□纵横比≥1□纵横比〈1边界：□锐利□回声晕环边缘：□清晰□不清晰内部回声：□低□等□高□均匀□不均匀后方回声：□无变化□衰减□增强□侧方声影钙化灶：□无□粗大□细小血流：□无□少许□丰富其他（详细描述）右乳囊肿□无□有（□单纯囊肿□复杂囊肿实性肿块□无□有（□单发□多方）部位：象限法（可触及者）：时钟法（不可触及者）：大小：mm×mm形态：□椭圆形□圆形□不规则□分叶状方向：□纵横比≥1□纵横比〈1边界：□锐利□回声晕环边缘：□清晰□不清晰内部回声：□低□等□高□均匀□不均匀后方回声：□无变化□衰减□增强□侧方声影钙化灶：□无□粗大□细小血流：□无□少许□丰富其他（详细描述）分级□0级□1级□2级□3级□4级□5级分级□0级□1级□2级□3级□4级□5级建议1.定期检查2.乳腺X线检查3.活检检查机构：检查人员：检查日期：年月日