介入放射学-第八章-其它介入技术

第六章其他介入治疗技术第一节经皮腔内异物除除术一、深部软组织内阳性异物的取除术二、血管内异物抓捕技术作用和器械分类•作用–异物取出•结石•断管、支架–帮助引导超选择插管•牵拉•器械–套圈抓捕器–网篮–钳取异物网篮鹅颈式抓捕器取异物网篮抓捕器抓捕支架抓捕器抓捕支架抓捕器抓捕断管第二节下腔静脉滤器放置术概述•下腔静脉放置术主要用于预防肺动脉栓塞，本身无治疗作用。•20世纪90年代在中国应用并逐步完善，成为下肢静脉溶栓、骨盆手术前预防措施之一。•是否能成为常规还存在争议。下肢深部静脉血栓形成（DVT）进行溶栓治疗有多种方法，介入溶栓近年显示出良好的疗效，下腔静脉滤器放置术正成为普遍接受的有效预防溶栓过程肺动脉栓塞的方法，将肺动脉栓塞的发生率降到0.9~5%。CurrentVenaCavaFilters1.钛合金六脚滤器：TGF（TitaniumGreenfieldFilter）VNF(VenaTechFilter)2.鸟巢式滤器：BNF(Bird’sNestFilter),适合较宽的下腔静脉。3.西蒙记忆合金滤器：SNF（SimonNitinolFilter)4.可回收滤器。TGF:出产于1990年，50mm高×38mm宽，推送器为12F，导引鞘为15F，优点为放置方便，有防移位及防穿透的钩脚，缺点是放送系统较粗大。VNF：由贝朗公司设计带有6个支撑杆的六脚滤器，防穿透性能更佳，47mm高×30mm宽，滤器放置在注射舱内，有经颈和经股两个方向。推送系统为7F。BNF：由Cook公司设计，两个不锈钢对角支撑脚，缠绕着304根不锈钢合金丝，宽度为46mm，优点为阻隔能力强，能用于宽大的下腔静脉。缺点是放置较为复杂，放送系统较粗。SNF：镍合金制成，具记忆力，28mm长×38mm宽，有两层抓获大小栓子的设计。放送系统为9F。滤器的放置位置和意义滤器捕获到血栓的情形下腔静脉造影和测量滤器释放操作过滤器放置过程绝对适应症1、下肢深部静脉血栓形成，拟行深静脉插管溶栓者；2、髂外至髂总静脉血栓形成，考虑行支架放置者；3、合并有脑血管意外或其他抗凝治疗禁忌症者；4、大的骨盆外科手术和股骨头置换术前，也可预防性使用禁忌症•心、肝、肾等脏器功能严重障碍。•下腔静脉发育畸形、阻塞。•下腔静脉以上水平血栓形成。腔静脉滤器放置后的并发症•滤器不完全张开，成角倾斜。DorfmanGS、ReedR•滤器移位•穿刺一侧血栓形成•下腔静脉阻塞•腔静脉穿孔•滤器断裂肺血栓栓塞肺栓塞多为静脉中形成的血栓或附壁血栓脱落进入肺动脉引起的疾患，多数是由盆腔和下肢静脉血栓引起的。右肺动脉主干栓塞溶栓后溶栓后临时滤器的取出第三节椎间盘脱出症的介入治疗机械性减压：a).开窗椎间盘内压242.6KPa(Kambin);b).注射1.0ml水椎间盘内压312KPa(Choy)摘除髓核+开窗经皮腰椎间盘摘除（PLD）基本原理1857，Virchow描述腰椎间盘突出1916，Middleton发现外伤可导致腰椎间盘突出1931，Schmorl系统研究腰椎间盘突出症1934，Mixter&Barr明确了腰椎间盘突出症的病例和临床1936，Oppenheim全椎板切除术1937，Love半椎板切除术1972,Yasargil显微外科手术椎间盘脱出症的传统治疗•坐骨神经痛•脊神经根受压体征阳性•CT、MRI证实且与临床一致•保守治疗8周以上无效经皮腰椎间盘摘除术（PLD）适应证RamirezLF.Neurosurg1989;25:226外科手术治疗并发症(28000例)严重并发症1/64神经系统1/335心血管1/500死亡1/1700其它并发症脊柱不稳22.6%经皮腰椎间盘摘除（PLD）术前准备X线影像设备高清晰度透视X线机，“C”臂X线机或上球管X线机为首选，CT引导备选手术室及配套用房要求手术室或X线机房：II类标准以上洗手间，准备间经皮腰椎间盘摘除（PLD）Image1操作方法钳夹式自动式椎间盘镜式耐高压、高温消毒器械基本要求经皮腰椎间盘摘除（PLD）PLD:适应证PLD:适应证PLD:适应证PLD:适应证•髓核游离于椎管内•髓核钙化•椎管严重狭窄•脊椎滑脱II度•髓核压迫硬膜囊50%•化学溶核失败•年龄70岁•有出血倾向者经皮腰椎间盘摘除术（PLD）禁忌证PLD:禁忌证PLD:禁忌证PLD:禁忌证PLD:禁忌证PLD:禁忌证PLD:禁忌证PLD:禁忌证皮肤→筋膜→骶棘肌→腰大肌→纤维环→髓核经皮腰椎间盘摘除术（PLD）手术操作PLD:穿刺途径解剖PLD:穿刺定位示意图PLD:穿刺定位示意图定位测量表7-1100例国人腰椎间盘穿刺参数测量值椎间隙水平ab距（cm）α。腰1~腰25.0±3.052.0±5腰2~腰35.5±3.051.5±8腰3~腰46.5±3.050.0±9腰4~腰57.5±3.045.0±6腰5~骶18.5±2.540.0±8αααoabcobαca经皮腰椎间盘摘除术（PLD）手术操作经皮腰椎间盘摘除术（PLD）手术操作定位测量与局部麻醉髓核造影：非常规经皮腰椎间盘摘除术（PLD）手术操作扩张通道扇形破环经皮腰椎间盘摘除术（PLD）手术操作•神经根损伤•血管损伤•腹腔/后腹膜脏器损伤•椎间盘感染0.02-0.6%经皮腰椎间盘摘除术（PLD）并发症及处理第四节经皮椎体成形术（PVP）–1984Galibert(Deramond)治疗椎体血管瘤–1989Kaemmerler治疗脊椎转移瘤–1990Deramond应用于椎体恶性肿瘤及骨质疏松症–1996Weill，Cotten等报告大宗病例–1997引入美国，主要应用于骨质疏松症–2000大宗病例长期随访，Murphy,Gangi等–2001Garfin,Lieberman,Beelkoff报告PKP–2002引入中国经皮椎体成形术（PVP）:目的•镇疼•加强椎体强度，防止椎体塌陷–PMMA注入后，机械作用，截断供血–PMMA聚合时热力使椎体肿瘤组织及椎体痛觉神经末梢坏死–加强了椎体强度，减轻了塌陷椎体的压力，固定了微小骨折(Microfracture)–PMMA聚合时释放的单体的毒性作用经皮椎体成形术（PVP）：机制经皮椎体成形术（PVP）：适应证–椎体转移瘤–骨质疏松症–椎体血管瘤–椎体骨髓瘤•发生率：6.6%，八千四百万•50岁以上的城市老年妇女脊椎骨折发生率15%•美国2800万人，150万骨质疏松性骨折,脊柱70万,$15billions•腰背痛的主要原因之一骨质疏松症绝对禁忌证：凝血功能障碍患者椎体骨髓炎等相对禁忌证：疼痛时间12月椎体塌陷:胸椎50%,腰椎75%椎管受压20%或压迫神经根成骨性转移经皮椎体成形术（PVP）：禁忌证经皮椎体成形术(PVP)：入路途径经皮椎体成形术(PVP)：经椎弓根法经皮椎体成形术(PVP)：经椎弓根法经皮椎体成形术（PVP）：骨水泥•化学名：聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethylmethacrylate，PMMA）•1971年FDA批准-人工关节置换术•PMMA聚合反应，产热•弹性模量介于松质骨和金属之间•随访20年骨水泥的理化特性–白色粉末40g/袋–1支20ml单体–10%w/t硫酸钡Coriplast1-3(CorinMedicalLtd)：骨水泥的理化特性：聚合反应•稀薄阶段：粉液混合调匀后60-90秒•粘稠阶段：90-360秒，PMMA变粘稠浆糊状生面团状，最佳注射阶段•硬化阶段：6-7分钟后，PMMA变硬固定，PMMA聚合时可产热，最高达约70℃骨水泥在PVP最佳注射浓度和时间适宜的粉:液:碘比例为3:2:1最佳注入时间2.0~3.0min经皮椎体成形术(PVP)器械10-14G骨穿刺针经皮椎体成形术(PVP)：操作步骤经皮椎体成形术(PVP)：操作步骤•疼痛缓解时间：8-36h•随访1~17月，无复发•无1例出现术后椎体塌陷或压缩加重经皮椎体成形术(PVP)：临床疗效经皮椎体成形术(PVP)临床应用——病例分析转移瘤男，32岁，巨块型肝癌并L3转移，双下肢剧痛需要服止痛药，肌力0-1级，大小便失禁，不能坐立。行PVP术，术后病人能坐1-2小时，双下肢剧痛明显减轻，止痛药减半。再行经血管途径的化疗栓塞术（TAE）术后症状逐渐好转，AFP由术前50000μg/L降至30000μg/L，能坐立3—4小时，双下肢疼痛消失，不再需要服止痛药。小便恢复正常，大便有便意，肌力恢复至3级，其效果一直维持至4个月后消化道大出血死亡。经皮椎体成形术(PVP)临床应用——病例分析血管瘤经皮椎体成形术(PVP)临床应用——病例分析骨质疏松女，78岁。T12、L1压缩性骨折，行PVP术。术前术后陈XX、女、98岁，摔倒臀部着地。腰部剧痛，活动功能障碍。体查：L1、L3压痛明显，双下肢活动正常，无神经压迫症状。X线及CT诊断：L1、L3椎体压缩性骨折。黄XX、男、78岁，2天前从1.5米高的梯子跌下，臀部着地。腰部剧痛，活动功能障碍。体查：L1压痛明显，双下肢活动正常，无神经压迫症状。X线及CT诊断:L1椎体压缩性粉碎骨折。行L1椎体PVP术PVP术前PVP术后术后CT表现•骨水泥聚合产热：热损伤+炎症反应•骨水泥渗漏入：椎体周围毗邻结构压迫•脊髓、神经根压迫•椎体后缘骨质破坏，穿刺针道外漏•严重并发症：肺栓塞。经皮椎体成形术(PVP)：并发症肺栓塞漏入硬膜外经皮椎体成形术(PVP)：并发症作T11、T12、L1—PVP术，术后1小时出现双下肢疼痛、大小便失禁。6个月后症状完全消失延伸技术:后凸成形术（PKP）预防高危椎体骨折？延伸到其它承重骨骼溶骨性病变PVP:发展趋势肝癌髂骨转移肝癌髂骨转移肝癌股骨颈转移肺癌股骨干转移肺癌股骨转移男，83岁，右肝巨块型肝癌并右髋臼转移（病理证实）。理想骨水泥:生物相容性好（可生物降解）、不透X线、低粘滞性、力学性能良好、成骨作用、聚合反应无发热等，如硅酸盐类骨水泥、携带骨生长因子骨水泥与化疗药物混合充填，提高恶性肿瘤的疗效。PVP:发展趋势第五节结石的介入治疗肾、输尿管积水的介入治疗