在临床医学中如何开展循证实践

1北京康健世讯科技有限公司在临床医学中如何开展循证实践如何从临床实践角度检索评价临床证据2内容大纲1、循证医学概述2、循证医学实践五个步骤3、康健FEBM介绍4、考克兰图书馆、Uptodate和康健FEBM的比较第一部分：循证医学概述34循证医学的起源循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM，港台地区也译为证据医学或实证医学）的概念最先出现于20世纪90年代初的美国。此后，循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界，英国著名医学杂志《柳叶刀》把循证医学比作临床医学的人类基因组计划，美国《纽约时报》则将循征医学称为震荡与影响世界的伟大思想之一。循证医学的三位奠基人是考克兰(ArchiebaldL.Cochrane,1909～1988)、费恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925～)和萨科特(DavidL.Sackett,1934～)，而循证医学一词的出现，则是1991年由加拿大McMaster医学院的盖亚特（GordonH.Guyatt）发表在ACPJournalClub上的一篇短文中才首先提出的。自提出以来，循证医学已为医学界广泛接受，同时成为解决临床问题的良好实践方法。国际形势：为什么EMB这么重要？•牛津大学循证医学中心•Cochrane循证医学协作网•医生在临床实践中的自觉行为•患者帮助自己的渠道56循证医学的定义循证医学作为一种医学实践方法，最终目的是改善和评估临床医疗。它的定义是：整合病人价值、临床医生的专业技能和最好证据，并将三者完美结合以制定出患者的治疗措施。对此，牛津大学循证医学中心的说法是，“为着对病人个体的医护目的，将目前所能获得的最佳证据加以尽责的、明白的和明智的应用，即为循证医学。”7医生技能、患者需要和最佳证据是三个必不可少的要素8我国现状与康健FEBM就我国医疗卫生事业发展现状而言，循证医学三要素中我们既不欠缺医生技能，也不缺少患者需要，唯独缺少最佳证据资源的获取。这不仅与我国各大资源馆的馆藏资源不足有关，而且与我国临床医生的个人信息素养及检索、获取证据文献的能力欠缺有关。如何更快、更准、更多地查找、获取和应用循证医学证据文献，成为我国临床医生面临的极大困扰。康健临床决策循症数据库(ForeignEvidence-BasedMedicine,简称康健FEBM)的推出，解决了以上存在的现实问题，为临床医生带来了临床实践的福音。作为自动快速抽取EBM文献的信息挖掘机，FEBM是我国目前最好的基于Pubmed和Open-Access医学资源的权威循证医学文献检索工具。康健FEBM开创了循证医学专业内的“第三代搜索引擎”的先河，同时实现了对药物的整合、PICO检索模式和国际疾病分类(ICD-10)检索等的引进。我国为什么不重视EBM？•巨大的患者群•医生技能与收入的倒挂•医生没有时间开展EBM实践•习惯性思维与现状9循证医学势在必行•医改•医生自身水平的提高•临床路径循证医学与临床路径临床路径（Clinicalpathway）产生的背景•从20世纪60年代开始，美国人均医疗费用增长了20多倍，由最初的80美元增加到80年代末的1710美元。美国政府为遏制医疗费用的急剧上涨，提高卫生资源利用率，于1983年l0月1日正式将诊断相关组一预付款制度（DRGs—PPS，DiagnosisRelatedGroups—prospectivepaymentsystem）应用于Medicare和Medicaid方案的住院费支付（同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关），将传统回顾性付费(Retrospectivepayment)改为前瞻性付费（定额或包干）(Prospectivereimbursement)。•1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心选择了DRG中的部分病种，在患者住院期间，按照预定的既可缩短平均住院日和降低费用，又可达到预期治疗效果的医疗护理计划治疗病人。该模式提出后受到美国医学界高度重视，并逐步得以广泛应用。•此后，人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为“临床路径”（ClinicalPathways）。11循证医学与临床路径的关系目的一致•循证医学与临床路径的兴起都是我国近年来适应现代医学发展，为了提高医院的运营效率和医疗水平，减少卫生资源的浪费，维持优秀的医疗质量的历史结果。两者均以最佳治疗为目的，循证医学的重要目的是使临床医生能够给予诊治的病人以最佳的治疗，并减少医院的成本-效率，这与袁剑云博士于2002年5月25日在北京“临床路径研讨会”中提出的“临床路径是由医师、护士与其他人员对一特定的诊断和手术，做最适当的有顺序和时间性的照顾计划；以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的照护品质”的目的是完全一致的。12循证医学与临床路径的关系过程相关•临床路径的制定与执行过程中都离不开系统地和及时地查阅循证医学文献。•我们来参考《卫生部临床路径管理指导原则（试行）（征求意见稿）》(2009-08-02)，可以看出其中的过程关系：–第九条临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。–医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布，以及组织相关学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。–非医嘱类服务项目包括健康教育指导和心理支持等项目。–第十条医疗机构应根据本医院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。–循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于专家（专业团体）共识。制定临床路径的专家必须讨论并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。–第十八条临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理的遵循以下步骤：–对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。13循证医学与临床路径的关系相互促进、协调发展（部分摘自王丽、江启成，《中国卫生事业管理》2004年第7期437-438）•循证医学是一种以治疗为目的，不断获得有关重要的诊断、预后、治疗、病因及其他相关健康信息的自我学习实践活动，通过这一活动，临床医师可以尽最大可能捕捉到最可靠的事实证据来解决各种各样的临床问题，正确评价建立在事实证据上的实践结果，并将这些结果应用于今后的临床实践中。这样就会使临床治疗更具科学性。另一方面，临床路径是临床循证医疗管理的基础。循证医疗管理或称管理医疗(managedcare)，是指对同类病人的治疗方法进行规范化管理。是介于针对个体病人的传统临床医学与针对群体的公共卫生学之间的一种医疗形式。在介于其间的管理医疗系统中，对一组情况类似的病人，确定出一套规范的基本医疗措施，指导医生的医疗行为，而这些规范的基本医疗措施是根据循证医学的原则制定的。由此可见，两者的关系是协调一致的，循证医学为临床路径提供思路和指导，临床路径的实施则是循证医学的直接体现。14第二部分：循证医学实践五大步骤1516开展循证医学的五个步骤17第一步：患者评估和问题构建循证医学实践的第一步当然是从患者开始，要全面了解患者的情况，并明确患者亟待解决的临床问题。根据患者的病况进行评估，并形成一个临床问题。18如何构建一个问题？常见的临床问题一般有以下几种类型：Therapy/preventionQuestion（治疗/预防问题）PrognosisQuestion（预后问题）DiagnosisQuestion（诊断问题）HarmQuestion（危害问题）国际上流行用PICO检索模式构建临床问题。P（PatientorProblem）（有关患者人群或疾病过程的描述）I（Intervention）（考虑的治疗措施）C（Comparison）（作为比较的治疗措施）O(Outcome)（临床预后结果）来看一个实际的例子波拉是一名73岁的女性，有充血性心脏衰竭史，左心室射血指数为40%。过去的9个月内她曾因心衰住过两次院，在吃药(依那普利enalapril、阿司匹林和辛伐他汀simvastatin)方面比较积极主动。波拉不想住院，她和几只猫和一只鸟住在一起。现在她来到医院向医生打听有关厄贝沙坦(Avapro,Irbesartan)这种广告药的效果，并想知道这种药能否对自己有帮助。医生对支持该药的证据并不确定，因此你要研究这个问题，以便于下次她来问诊时能够和她讨论这个话题。19•接下来就是构建一个合理的临床问题。对于患者来说，该临床问题就应该这样去构建。在具有心衰史和左心室射血指数40%的老年患者中，厄贝沙坦在减少住院需求方面是有效的吗？构建良好的临床问题另外两个额外的因素是问题的类型和研究类型。这些信息对于解决问题和确定最适合的证据或研究类型方面有很大的帮助。20因此，就构建了如下的临床问题Patient/Problem患者/问题heartfailure,ejectionfraction40%,elderly心衰，射血指数40%，老年Intervention干预方法irbesartanoravapro厄贝沙坦或AvaproComparison,ifany比较，如果有的话none,placebo,standardcare无，安慰剂，标准护理Outcome结果primary:reduceneedforhospitalization;首要的：减少住院secondary:reducemortality次要的：减少死亡率21因此，利用PICO就形成了以下这种形式的临床问题：•可以看出，构建PICO问题最大的好处是将问题聚焦，容易找到关键词，接下来就是分辨临床问题的类型，最常见的是治疗、伤害、诊断、预后和病因等类型。确定问题的类型很重要，能协助了解到什么是最好的、最适合的研究设计。据此而产生的研究结果才是最佳证据的等级文献。•2005年，美国国立医学图书馆(NLM)基于PICO模式设计了askMedline搜索引擎(=tbld)。askMedline是一种基于PICO的搜索引擎，能有效地帮助那些想实践循证医学却工作太忙、或者缺乏搜索技巧的临床工作者。•康健FEBM同样也设置了PICO检索功能，简化了检索技巧，便于我国医生使用。22第二步：确定查找资源和检索策略•(一)循证医学文献的主要资源有哪些？•-原始研究证据•-二次研究数据库•-临床指南或会议共识•-进行中研究和会议论文（灰色文献）•1.临床指南（PracticeGuideline）：是指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理的指导性意见（推荐意见）。目前学者们公认，循证的指南具有一定的权威性。包括美国的国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英国的指南（Guidelines）都是经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。•2.共识研发会议（ConsensusDevelopmentConference）：所谓共识会议,就是针对存在争议的科学技术问题,由公众的代表组成团体向专家提出疑问,通过双方的交流和讨论形成共识,把最终意见公开发表的会议形式。23•(二）研究证据获取资源有哪些？•1.原始证据资源获取途径•1.1美国的PubMed数据库•1.2荷兰的Embase数据库(EmbaseDatabase)•1.3英国的国立研究注册部(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一个由英国国立卫生服务部（NationalHealthServiceNHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。•1.4中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)•