第九章-《中医内科学》

第九章《中医内科学》一、中医内科学问答1.肺系病证的辨证原则是什么？简述其治疗大法。肺系病证的辩证原则首先要分清外感与内伤，辨别虚与实的不同，虚证有阴虚、气虚、气阴两虚之分，实证有风、寒、热、燥、痰、饮、瘀之别。其次要辨别咳嗽、喘、痰、咳血、失音等主症。肺系病症的治疗大法，肺实者，以疏邪祛痰利气为主，偏于寒者宜温宜，偏于热者宜清肃；肺虚者，以养肺阴、补肺气为主，阴虚者宜滋阴养肺，气虚者宜补益肺气，气阴两虚者则宜两者兼顾。2.何谓感冒？普通感冒应如何与时行感冒相鉴别。感冒是一种因感受触冒风邪，邪犯卫表而出现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮等临床表现为特征的常见外感疾病。普通感冒和时行感冒的鉴别：普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变，在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变、化热入里、继发或合并它病，具有广泛的传染性和流行性。三者治法均宜解表发汗为主，风寒束表证宜于辛温，用荆防达表汤或荆防败毒散加减；风热犯表证宜于辛凉，用银翘散或葱豉桔梗汤加减；暑湿伤表证宜于清暑祛湿，用新加香薷饮加减。3.治疗感冒以解表达邪为原则，为什么虚体感冒要用补法？虚体感冒多见于年老及体质素虚或大病后正气未复的患者，大都抵抗力薄弱，外卫不固，易患感冒。其时正气已虚，虽感外邪，临床表现肺卫不和与正虚症状并见，其治疗已不可辛散。若单纯祛邪，强发其汗，重伤正气，甚则汗出致脱。因此只宜扶正达邪，在疏散药中酌加补正药物。4.如何鉴别咳嗽的主症特点？咳嗽主症的鉴别包括咳嗽的时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥引起。若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥；病势缓而病程长者，为阴虚或气虚。咳声粗浊者，多为风热或痰热伤津所致。早晨咳嗽，阵发加剧，咳声连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或燥热咳嗽。午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚，夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒症。咳而声低气祛者，属虚；洪亮有力者，属实；饮食肥甘、生冷加重者，多属痰湿；情志郁怒加重者，因于气火；劳累、受惊后加重者，多为痰湿、虚寒。5.咳嗽的辨证要点是什么？首先要辨外感内伤，外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证；内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见证。其次要辨证候虚实，外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般均属邪实。内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏损则属正虚，或虚中夹实。宜分清标本主次缓急。6.外感咳嗽与内伤咳嗽的治疗要点各是什么？两者有何关系？外感咳嗽与内伤咳嗽存在转化与兼夹关系，外感咳嗽反复不愈可转化成内伤咳嗽，其中夹湿、夹燥者较为缠绵，宜彻底治疗，以杜其迁延转化；内伤咳嗽每易感受外邪使发作加重，治疗应权衡标本的主次缓急，或先后分治，或标本兼顾。7.何谓哮病？简述哮病与喘证的区别与联系。哮病是一种在痰伏于肺基础上，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体重劳倦等诱因引动而触发，以致痰气博结，壅阻气道，肺失宣降，出现及发时喉中有哮鸣声、呼吸气促困难、甚则喘息不能平卧为主要临床表现的肺系发作性疾病。哮病与喘证都有呼吸急促、困难等表现，其区别在于：哮指声响言，候中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。其联系在于：哮必兼喘，但喘未必兼哮。8.试述哮病的发病机制。哮病的发生以痰为主，在痰伏于肺基础上，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，痰因气升，气因痰阻，相互搏结，壅阻气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。其病位在于肺系，发作期的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。若长期反复发作，则损及肺、脾、肾、心等脏气，由实转虚，且虚实之间互为因果，邪实与正虚错杂为患。9.简述哮病的辩证要点与治疗原则。哮病的辩证要点，在发作期以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮等5类，注意是否兼有表证。缓解期以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属，注意是否虚中夹实。哮病的治疗，以“发时治标，平时治本”为基本原则。发作期应攻邪治标，祛痰利气，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，寒热错杂者当温清并施，风痰者祛风为涤痰，虚哮邪实与正虚并见者攻补兼施，表证明显者兼以解表，有喘脱危候者急予扶正救脱。缓解期应扶正治本，阳气虚者治以温补，阴虚者治以滋补，分别采取补肺、健脾、益肾等法。但由于哮病总属本虚标实之证，发作期未必全从标治，要注意治标顾本；缓解期未必全恃扶正，要注意治本顾标。10.喘脱危证的临床表现有那些？喘脱危证的临床表现，见于哮病、喘证反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，冷汗如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青暗，苔腻或滑。11.何谓喘证？其辨证要点是什么？喘证即气喘、喘息，是一种由于外邪、痰浊、肝郁气逆，导致邪壅肺气，宣降不利，或老欲久病，引起肺肾出纳失常，出现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的肺系病证。喘症的辨证，首当分清虚实，实喘者，呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；虚喘者，呼吸短促难续，深吸为快，气祛声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇老则甚。实喘又当辨外感内伤，外感治病者，起病急，病程短，多有表证；内伤致病者，病程久，反复发作，无表证。虚喘应辨病变脏器，肺虚者，劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色白光白，自汗，易感冒；肾虚者，静息时亦有气喘，动则更甚，伴有面色苍白，顴红，怕冷，腰酸膝软；心气、心阳衰弱者，喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。12.简述喘证的治疗原则。哮证的治疗，首先应分清虚实邪正，实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气等方法；虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之。同时要重视虚实夹杂、寒热互见，根据具体病情分清主次，权衡标本，不能见喘治喘，以免延误病情。13.肺痈的临床特征、病位、病性及治疗的基本原则是什么？肺痈的临床特征是咳吐大量腥臭脓血浊痰。其病位在肺。其病性属实、属热。其治疗的基本原则是祛邪，采用清热解毒、化瘀排脓的治法。14.何谓肺痨？其致病因素及治疗原则是什么？肺痨是一种由于正气虚弱，感染痨虫，虫蚀肺脏所引起的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征的肺部慢性传染性疾病。其致病因素，一是感染痨虫，一是正气虚弱，其治疗原则，一是补虚培元，一是抗痨杀虫。15.何谓肺胀？其诊断依据有哪些？肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降，以胸部膨满、憋闷如塞、喘息上气、咳嗽痰多、心慌为主要表现的慢性肺系疾病。肺胀的诊断依据：①有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。病程缠绵，时轻时重，经久难愈，多见于老年人。②常因外感而诱发，其它如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。③临床表现为咳嗽上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。胸部隆起如桶状，叩之呈过清音，听诊有痰鸣声及湿啰音，心音遥远。病情轻重不一，每因出现外邪加甚而致有寒热表证。④日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、癥积、神昏、谵语、痉厥、出血等证。16.肺胀的主要病理因素有哪些？它们关系如何？肺胀的主要病理因素有痰浊、水饮与血瘀。三者互为影响，既可兼见同病，又可相互转化，如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。17.简述肺胀的辨证要点与治疗原则。肺胀辨证总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，因此应分清其标本虚实的主次。一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。偏实着，须分清痰浊、水饮、血瘀的偏盛。早期以痰浊为主，渐则痰瘀并重，并见兼见气滞、水饮错杂为患，后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。偏虚者，当区别气（阳）虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。早期以气虚为主，或为气阴两虚，病在肺、脾、肾；后期气虚及阳，甚则可见阴阳两虚，病变以肺、肾、心为主。肺胀的治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施，依其标本缓急有所侧重。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺（辛温或辛凉）、降气化痰（温化或清化）、温阳利水（通阳与淡滲），甚或开窍、熄风、止血等法。本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳两顾。正气欲脱时则益扶正固脱，救阴回阳。18.什么叫肺痿？宜如何辨治。肺痿是一种因肺脏虚损，津气严重耗伤，以致肺叶枯萎不用，出现以咳吐涎沫为特征的慢性肺脏虚损性疾病。肺痿宜辩证为虚热与虚寒症。虚热症，症见咳吐浊唾涎沫，其质较清稀，或咳痰带血，咳声不扬，甚则音嘎，气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯，舌红而干，脉虚数。治拟滋阴清热，润肺生津。方用麦门冬汤合清燥救肺汤加减。虚寒症，症见咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴，短气不足以息、头眩、神疲乏力，食少，形寒，小便数，或遗尿，舌质淡，脉虚弱。治拟温肺益气。方用甘草干姜或生姜甘草汤加减。19.简述心系病证中证与证之间的转化与合病。心系病证除了虚实之间的转化外，实证之痰、火、瘀，虚证之气血阴阳亏虚，都可相互兼夹与转化。如火盛灼津为痰，则痰火互结；痰浊久留，气滞血瘀，则痰瘀又每互兼；心阳虚弱与水饮凌心可互为因果；心阴虚又可与痰火扰心相兼同病。气血阴阳的不足亦常同时并见。20.何谓心悸？试述心悸、惊悸、怔仲三者的联系与区别。心悸是一种因气血阴阳亏虚，心失所养，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神，心神不宁，出现以病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主为主要特征的心系病证。心悸与惊悸、怔仲的联系：心悸可分为惊悸与怔仲，病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔仲，可呈持续性。惊悸日久不愈，亦可形成怔仲。惊悸与怔仲的区别：大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐、忧思恼怒、悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。怔仲多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。21.何谓胸痹？胸痹是一种因寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉，或气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养，出现以胸部闷痛、甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主要症状的心系疾病。22.试述胸痹的辨证要点。胸痹总属本虚标实之证，其辨证要点有二：①辨别标本虚实。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚宜辨别阴阳气血亏损的差异。②辨别病情轻重。轻者，疼痛持续时间短暂，瞬息即逝；重者，持续时间长，反复发作；危者，持续数小时甚至数日不休。顺症，疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解；危候，服药后难以缓解。一般疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比，但亦有发作次数不多而病情较重的情况，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者病情较重，必须结合临床表现，具体分析判断。23.在胸痹治疗中应如何以通为补、通补结合？胸痹患者临床以胸闷、心痛、气短为其特征，兼有心悸、眩晕、肢麻、疲乏等症。其病机为本虚标实。临床治疗应以通为补，其通法包括芳香温通法，如苏合香丸、冠心苏合丸、速效救心丸、宽胸丸等；宜痹通阳法，如栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、瓜蒌片等；活血化淤法，如血府逐瘀汤、复方丹参滴丸、香丹注射液等。临证可加用养血活血药，如鸡血藤、益母草、当归等，活血而不伤正。补法包括补气血，选用八珍汤、当归补血汤等；温肾阳，选加淫羊藿、仙茅、补骨脂等；补肾阴，选加首乌延寿丹、左归丸等。临床证明，通法与补法是治疗胸痹的不可分割的两大原则，应通补结合或交替应用为妥