胃肠外科护理查房

欢迎各位老师莅临指导胃肠外科442病区实习生护理查房------胃恶性肿瘤查体汇报：徐蜜蜜病史采集、PPT制作：徐盈盈、谢俊娜一般情况姓名：詹潘妹性别：女年龄：43岁婚姻：已婚民族：汉族职业：农民籍贯：温州入院日期：2014-9-9入院诊断：胃恶性肿瘤主诉：上腹部疼痛伴黑便1月。现病史：近1月来，患者在无明显诱因下反复发现上腹部阵发性疼痛，不剧，无向它处放射，进食后疼痛缓解，无恶心呕吐，无肛门停止排便排气，大便1日1次，有黑便，柏油样，质地较硬，有轻微便秘，腹泻，无发热畏寒寒战，无胸闷胸痛心悸，无呼吸困难，无吞咽困难，无咳嗽咳痰，无明显消瘦。20天前在当地医院就诊，行胃镜示：“胃体溃疡”，病理诊断：“（胃体）印戎细胞癌”，症状同前。现为求进一步手术治疗，拟“胃恶性肿瘤”收住我科。发病来，患者神志清，精神可，胃纳差，睡眠可，大便如上述，小便清长，体重无明显减轻。简要病史PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：患者步行入院，神志清，呼吸平稳，腹软，中上腹隐痛，全腹无压痛、反跳痛。二便正常。诉有高血压病史1年，规则服药。T：36.9℃P：66次/分R：20次/分BP：115/71mmHg托马斯跌倒风险评估3分Braden压疮评分4+4+4+4+3+4=23分ADL评定100分NRS疼痛评分0分入院查体外院胃镜示：胃体溃疡病理诊断：（胃体）印戎细胞癌医嘱外护Ⅱ级，低盐半流，完善各项辅助检查。护理上注意观察腹部体征及大便情况。辅助检查PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：1.健康认识-健康管理形态：无饮酒史，无吸烟史。2.营养-代谢形态：食欲一般，体重无明显减轻。3.排泄形态：小便清长，排黑便。4.活动-运动形态：平时适量活动。5.睡眠-休息形态：睡眠正常。6.认识-感知形态：各种感觉正常，对自己的疾病不了解。戈登形态PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：7.角色-关系形态：家庭关系和睦，邻里关系好，与病友关系和谐。8.性-生殖形态：19岁结婚，育有一子一女，体健。9.自我感觉-自我概念形态：早日恢复健康，尽早出院。10.应对-应激耐受形态：患者遇到问题时一般都家人商讨解决，费用社保,无家庭经济负担。11.价值-信仰形态：信仰佛教。戈登形态1.心理准备2.饮食：术前晚进清淡饮食，晚10点禁食，次日4点后禁饮3.呼吸道准备：指导病人进行深呼吸和有效咳嗽的训练4.肠道准备：术前一天口服恒康正清5.皮肤准备：术前一天进行皮洁、沐浴等6.术前各种谈话完毕7.术晨插胃管8.术前四项、血常规、血生化、出凝血及辅助检查等9.请患者排尽大小便，取下假牙、首饰等饰品和贵重物品10.换上手术衣裤术前准备PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：月21日9:50术前准备完毕，送手术……9月21日16:30患者手术毕，送病房……PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：患者在连硬+全麻下行“腔镜辅助根治性远端胃大部切除，毕Ⅰ式吻合术（D2）”，现术毕返房。神志清，持续3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳，腹软，创口敷料外层干燥，腹带包扎完整。双下肢有麻木感。尾骶部皮肤完整。各引流管在位，通畅，胃肠减压管内置50cm，排50ml无色色液，文氏孔排100ml血性液，留置导尿管排1900ml黄清尿液，静脉镇痛泵呈开放状态，NRS评分2分，穿刺处敷料干燥。暂取平卧位，4-6h后可协助床上活动。Braden评分4+4+1+4+3+3=19分，跌倒评分4分，ADL评定10分。医嘱予外护Ⅰ级，禁食，抗炎、止血、补液治疗。手术当日时间治疗9-18NRS：2分轻微疼痛夜眠较差9-19NRS:5分极痛9:00医嘱予杜冷丁50mgimst10:00较前缓解9-20夜眠安6:00NRS:2分轻微疼痛8：00NRS:1分一点点痛的感觉改外护Ⅱ级，停心电监护，停吸氧9-219-229-23治疗经过PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：术后当天9-18术后第1天9-19术后第2天9-20术后第3天9-21术后第4天9-22术后第5天9-23胃肠减压管（内置50cm）50ml/无色60ml/咖啡色100ml/草绿色文氏孔引流管100ml/血性5ml/淡血性无排留置导尿管1900ml/淡黄色2800ml/淡黄色2200ml/淡黄色PCEA在位通畅/NRS2分在位通畅/NRS5分拔除/NRS2分各引流管引流情况PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：患者现为术后第7天，神志清，呼吸平稳，肺部听诊？腹软，腹部创口敷料干燥，进食情况？各引流管在位通畅，文氏孔引流管排？大便?肠鸣音？睡眠？活动？尾骶部皮肤？跌倒评分3分，Braden评分4+4+3+4+3+3=21分，ADL评分，NRS?医嘱予外护Ⅱ级，饮食，补液治疗。测T：℃P：次/分R：次/分BP：/查体小结PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：教程：教程：资料下载：课件下载：