精神病人的观察与记录

精神病人的观察与记录一、精神病人的观察严密观察病情的目的是及时掌握动态的病情变化，了解病人的需要，从而有针对性地、及时地对病人提供护理，同时也可以为诊断、治疗提供有价值的依据。(一)观察的内容1、一般情况：（1）仪容、修饰、衣着与个人卫生情况：衣着是否得体、整洁还是不修边幅甚至赤身裸体、貌龄是否相符、表情是自然大方还是恐惧、紧张或愤怒敌视（2）生活自理程度：个人卫生自理状况、睡眠、进食、排泄、月经情况（3）与周围人接触、交往的态度：主动或被动，热情或冷淡，合群或孤僻等。（4）参加工、娱、体疗与学习等活动时的情况，如有无兴趣、主动性、持久性，注意力是否集中，完成的效果等。（5）对住院治疗护理的态度（6）意识是否清晰：自我、周围定向是否正确。（个人姓名、年龄、职业、时间、地点、人物等）2、精神状态：（1）患者有无意识障碍，如对时间、地点、人物是否正确认知（2）有无幻觉、妄想、病理性情感、病态行为，如自杀自伤、伤人毁物、强迫、刻板、模仿行为等（3）症状有无周期性变化（4）自知力情况：对自身精神症状能否认识与分析,有无求治要求等(5)语言情况：语言是思维的反映。观察病人有无自语、答话是否切题、语量增多还是减少、是否连贯、有无中断、语速加快或迟缓、是滔滔不绝或是多问才于一答。言语的逻辑性是否正确—有无语词新做、象征性思维等。语言的内容是否有坚持某种不正确的观念—如夸大、自责、被害、钟情等,是系统的还是一过性的。（6）情感反应：情感反应是否协调、情感高涨、低落还是淡漠，有无情感倒错、表情倒错等。情感与其他精神活动的关系如何。（7）有无感知觉障碍—如幻觉、错觉、感知综合障碍等。（8）其他方面：智能、记忆、意志活动情况如何。注意力能否集中（6）情感反应：情感反应是否协调、情感高涨、低落还是淡漠，有无情感倒错、表情倒错等。情感与其他精神活动的关系如何。（7）有无感知觉障碍—如幻觉、错觉、感知综合障碍等。（8）其他方面：智能、记忆、意志活动情况如何。注意力能否集中。3、躯体情况患者的一般健康状况，有无营养不良、脱水、外伤、皮疹等。重要脏器心、肝、脾、肺、肾的功能如何。神经系统有无阳性体征，实验室及辅助检查结果有无异常。4、治疗情况：应用何种精神药物治疗，病人对治疗的合作态度如何，有无不良反应，治疗效果如何。5、心理社会情况：病人的个性特征如何；近期有无应激性事件，病人对应激性事件的态度如何；病人与家庭成员的关系如何；学习、工作、社会交往情况如何；对住院有何心理需求。（二）观察方法：1.直接观察法：是指护士直接与病人接触，询问、听取病人的诉说，观察病人的行为举止或采用量表测评。这是最常用的观察法，用这种方法获取的资料真实、可靠，可用于意识清晰、合作的病人。2.间接观察法：是指护士从侧面观察病人在独处、自主活动或在与病友及家属交往过程中的态度。也可以通过其随笔、书信日记、绘画等了解病人的思维及心理状态。这适用于不合作或不肯暴露思维内容的病人。观察要点在掌握病情观察方法的基础上，对病房中的全部病人也要做到心中有数，既要掌握一般病人的情况，又要熟知重点病人的病情变化，才能防患于未然。二、护理记录护理记录是医疗文件的一部分，是病人病情发展变化的真实记录，是护士对病人实施护理手段的记录，是科研、教学的宝贵资料，也是具有法律依据的文字备案，因此，护士应具备书写完整、真实、可靠、规范的护理记录的能力。一、记录的内容：1.病情记录：（1）新入院病人:要记录入院时间、入院方式：门诊病历的主要内容，包括病程、诊断、主要精神症状，特别要注意病史中有无自杀、自伤、伤人、毁物的事件发生，此次入院的原因，躯体健康状况；入院后的表现、健康状况、疾病诊断、治疗、有无特殊医嘱、实验室检查和辅助检查的阳性所见等。（2）其他住院病人：病情的动态变化，治疗、心理状态、日常生活、康复治疗的情况。2.护理问题（护理诊断）：通过对病人精神症状、躯体状况、心理社会情况以及治疗的全面评估以后，确定病人存在的需要经过护理手段解决的问题。3.护理计划：根据护理问题制定切实可行的护理计划，以及护理计划实施的效果如何。4.出院前指导：出院前护士要向病人及其家属进行卫生宣教，包括坚持维持治疗的意义，如何坚持为此治疗、如何防止病情复发、如何帮助病人进一步恢复生活和社会功能的知识等。5.其他：差错、事故、意外事件发生的经过及处理结果等。二、记录的要求护士书写护理记录是应本着实事求是，科学的态度，做到记录全面、及时、真实可靠。文字简明扼要，语句通顺，避免单纯使用医学术语。字迹清晰、无涂改，书写格式规范，并签全名。谢谢