医保审核员工工作总结范文（二十篇）

医保审核员工工作总结范文（二十篇）第一篇范文：医保审核中心工作计划今年是医保审核办成立以来的第二个年头，根据培训中心及网公司社保中心2021年医疗审核工作的计划安排和要求，结合审药办实际情况，以高度负责、实事求是的态度，做网公司医疗保险审核工作。根据2021年度工作情况与存在不足，结合医保审核工作发展状况和今后趋势，医保审核中心将从以下几个方面开展2021年度的工作。一、总结经验，提高业业务水平：在去年的工作中，由于这是一项全新的业务，经验方面的不足导致一些小问题的产生，虽然我们都及时的处理了，但是要不断的总结经验，以保证以后少犯类似的错误，从而提高自身的业务水平。二、加强学习，与时俱进。医保审核工作随着区医保的改革而改革，随着网公司的要求而不断变化，在改革，变化的同时，为了保证我们的业务水平，必须要加强学习。我们将在每个月里面抽几天，总结工作中的问题，学习新的文件精神，以保障工作的顺利进行。三、加强制度建设，规范化管理。1、完善责任到位制度，进一步明确和强化个人的工作职责，各司其职，共同做好医保审核工作。2．扎实开展定期总结工作。要严格把总结工作作为做好审核工作的一个重要方面，在每月和新的文件精神发布后，必须抽时间进行学习总结工作，以保障工作的顺利进行。3．健全档案管理制度。要将医保审核材料及时归类建档，为网公司社保中心及各参保能及时查阅资料提供保障，做好防火、防鼠、防霉工作，确保材料的安全。四、合理分配年度工作任务加强与社保中心及其他单位的沟通，建议各单位将审核材料按分季度、多批次进行结算等方法，从而避免审核材料的过度集中而导致的工作进度的延迟。五、积极参加中心及部门开展的各项活动，增强个人集体荣誉感。第二篇范文：医保报销的审核关于印发《滕州市医疗保险住院费用审核办法》的通知各定点医疗机构：为进一步做好医疗保险住院费用审核结算工作，优化审核结算程序，纠正参保人员就医诊疗过程中的违规行为，根据有关规定，特制定《滕州市医疗保险住院费用审核办法》，现印发给你们，望遵照执行。滕州市医疗保险住院费用审核办法一、审核依据：1、《枣庄市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(枣庄市人民政府第56号令)；2、《枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（枣劳社发[2000]181号）；3《、枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法》（枣劳社发[2000]182号）；4、《枣庄市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（枣劳社发[2000]183号）；5、《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《山东省基本医疗保险服务设施项目范围》；5、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》；7、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）。二、审核范围：1、滕州市城镇职工住院费用；2、滕州市城镇居民住院费用；3、滕州市离休干部住院费用；4、滕州市工伤人员住院费用；5、滕州市二等乙级以上革命伤残军人住院费用；三、审核内容：1、审核资料（1）、住院医疗费报销，须提供下列材料:①住院病历复印件；②医疗费用正式发票；③医疗费用明细清单;④医疗保险证（离休干部证、革命伤残军人证）。（2）、定点医院申报拨付统筹金，须提供下列材料:①城镇职工（居民）基本医疗保险统筹费用结算单；②住院医疗费清单（明细和汇总）；③住院病历原件；④大病救助人员的结算单、发票复印件、住院病历复印件。2、审核手续①转外就医人员、长驻外地工作人员、离退休异地安置人员是否已办理登记备案手续；②住本地定点医院人员是否及时办理住院登记手续；③特殊医疗项目是否已办理审批登记手续；④需参保人员全额自负的药品、医疗服务项目是否书面征求参保人员意见；⑤其它按规定应办理的手续。3、审核医疗费用①审核病种是否符合医疗保险支付范围，排除因工伤、生育、出国、出境、违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、交通事故、医疗事故和其他责任性伤害等原因发生的医疗费用；②审核排除病历无记录或病历书写不符合要求导致无法对其合理性作出正确判断的医疗费用。包括医嘱中无记录，清单中存在的收费项目（含药品、检查、治疗）；住院病历中主要内容和项目发生明显涂改；病历医嘱中记载的检查无相应报告单；③是否符合医疗服务收费标准，有无提高收费标准、分解、重复、增加收费项目等产生的医疗费;④按照因病施治、合理用药、合理检查原则，审核排除无住院指征人员、符合出院条件拖延住院人员、无用药指征的药品及无应用指征的医疗服务项目医疗费。包括出院带药有无与诊断无关的药品及超过协议规定量带药；使用金额较大自费药品未征得本人或亲属签字知情同意制度发生的费用；预收的检查、治疗费用；将不符合适应指征的血液及血液制品纳入统筹支付范围的费用；⑤审核将不属于医疗保险“三个目录”的自费项目更改、串换为目录内项目发生的费用；⑥稽查、审核过程中其他违反基本医疗保险制度和医疗保险管理规定的医疗费用。四、审核方式1、定点医院每月5日前将结算资料报送市医疗保险事业处，医保处采取查阅病历、清单、核对微机凭单等方式进行审核，审核过程中有疑问的情形转交稽查科进行核实，同时将稽查过程中查实的违规人员及金额记录在案。2、中心人民医院单次住院费用超过1万元、王开医院单次住院费用超过8千元、中医院及工人医院单次住院费用超过5千元的病历重点审核。3、人民医院按出院人次不低于20%的比例审核，中医院工人医院按不低于50%的比例审核，王开医院按不低于80%的比例审核，其余医院100%审核。五、审核结果的处理1、对医疗过程、诊断治疗项目和费用情况有疑问的，必须到定点医院了解情况、查阅病历，如医院不配合检查，拒绝提供病历、清单等相关资料，此次发生的诊疗费用视为违规费用。2、审核过程中发现的违规费用在拨付定点医院上月统筹金的总额中予以扣除，同时向定点医院出具扣除费用明细表，明细表中注明扣除人员名单、科室、金额、理由等内容。3、审核情况及医疗保险住院患者费用指标（住院均次费用、平均床日费、平均个人负担率、统筹外药品费用比例、住院药品费用比例）将进行定期上报和公告，每月上报卫生主管部门、分管卫生的副市长，通过劳动保障网或中国滕州网公告；必要时每三个月或六个月通过滕州日报公告一次。4、对审核结果的处理有疑义的，定点医疗机构可依据《中华人民共和国行政复议法》有关规定向同级劳动保障行政部门或上一级行政机关申请复审。六、本办法自发文之日起实施。第三篇范文：医保智能审核系统智能审核---走向精细化管理三大知识库：临床知识库、医保知识库、医药标准知识库做到事前引导、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。以信息化为抓手，使用智能审核及延伸功能建设，重构医保对医疗费用审核监管模式，控制了医疗费用不合理上涨，规范了医疗行为，促进医保由单向管理向共同治理的转变。湛江模式：智能审核系统+“个人健康基本信息”档案有了个人健康档案，就等于找到“患者”个体，这意味着海虹控股的医疗信息化商业构架中，将形成医疗、医保、患者、服务的闭环体系。而在业务模式上，也形成双轮驱动，即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”的对接整合，在此平台上把健康类应用、技术引入其中。把个人健康医疗档案信息收集起来，为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督“湛江模式”介入OtoO医疗服务对参保人的就医、转诊、异地就医等提供服务。海虹控股下属公司中公网，开创了医保智能审核的“杭州模式”、“苏州模式”等样本案例并获得人社部认可后，又与广东湛江社保部门试图创新“湛江模式”。医保智能审核系统的核心正是“临床知识库”，按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无所遁形。个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、就诊指导、谈判机制、基金监管服务。其中，建立参保者个人健康档案是区别于杭州模式的不同点，也是未来湛江模式的关键点。此外，委托服务协议中，还包括异地就医结算与就诊指引。“参保地的医保智能审核系统‘装到’就医地的HIS系统内，这样可以按参保地标准来审核，实现实时报销结算。”上官永强称，医保基金管理部门就无需进行纸质单据审核，提高了医保结算效率。“如果医保在临床知识大数据的基础上，能够进行智能审核。这对医保监管能力的提升具有决定意义，意味着医保基金管理部门可以支持异地就医。”国内资深医保体系研究专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥表示，这有助于解决纠缠在非公医疗机构能否能纳入医保的争论，即医保机构通过智能审核系统可以判断哪些医疗行为是合理合规，而不是用医院的产权性质作为报销范围的划分。布局大健康平台战略从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡。事实上，在专家看来，医保智能审核提升医保监管能力，是具有制度层面意义的。“医保是建立医保基金，分担参保患者经济负担、抑制医患道德风险、引导医疗资金合理配置、构建协议定价机制的社会契约和团购服务的制度安排。”国内资深医疗保险制度专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥对记者分析称，一个完善的医疗保险制度要具备四个功能：第一是分担患者经济负担；第二是抑制医患道德风险，遏制过度医疗和欺诈基金；第三是引导医疗资源合理配置；第四是构建医疗服务药品的协议定价机制，提高医保基金的购买力。“通过第三方就医就诊的指引服务，改变医疗资源未能合理应用的现状，引导合理有序的就医秩序。”一位湛江医保界人士分析称，希望利用医保政策及医保支付方式的经济杠杆，配合第三方的就医就诊指引服务，利用智能化的大数据应用，引导参保人进行有序的就医就诊，即推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。从医保控费向医疗全产业链服务过渡，从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡——湛江模式是海虹控股在实践层面试图打造的样本工程，而其背后是海虹控股进军全医疗服务产业链即构建大健康平台的战略目标。中国版“蓝钮计划”基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动。从医保控费业务到大健康平台战略，海虹控股试图用医疗大数据作为掘金互联网医疗的利器。而基于消费者驱动的医疗健康数据开放计划也见雏形。显然，海虹控股大健康战略中，牵一发而动全身的就是个人智能健康档案的建立，以及基于此建立的医疗健康服务体系和服务接口。在这个智能的“活”的个人健康档案的基础上，湛江希望通过第三方的服务实现信息公开、信息对称，使参保人真正参与到医保活动之中来。由于医保链条式的管理（即医保机构通过定点医院和定点药店体现对参保人的服务，参保人并不直接接触医保机构），医疗机构对医疗资源又具备绝对的掌控权，导致参保人虽被强制性要求缴纳社保但是对医保政策、诊疗过程却并不知情。“通过第三方的服务为参保提供全程的就医服务，保障了参保人对医保政策及诊疗过程的知情权，使得参保人真正平等参与到医保活动之中，并发挥参保人监督的积极意义。”上官永强称。所谓参保者知情权，比如包括：医疗服务和费用的知情，如某种疾病病种的诊疗方案，病理；再如，对诊疗方案中的药品给出解释与介绍，是不是开“大处方”，是不是“适应症”等给出说明；还有报销政策等。“这是根据临床知识库给出的。”上官永强表示，医生应该解释清楚病理与方案，但有时候是没有足够的时间来解释，很多医患矛盾是由于信息不对称、信息未能充分交流导致的。当然，“我们的平台仅是指引或参考，不作为诊疗方案。”可以看到，海虹控股规划中，无论是湛江协议服务模式，还是互联和移动端的大健康平台，都是要把参保者（个人）纳入到健康医疗体系中。而参保者个人的知情权，则体现了基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动正在开启。这一行动已在美国成为一项国家行为，即“蓝色按钮（BlueButton）”计划。“蓝色按钮”计划与美国白宫的国家协调办公室、美国退休军人事务部、医疗保险和医疗补助中心、美国国防部等都有密切合作，旨在为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督。“蓝色按钮”记录包含详细的个人健康信息，还包括化验结果、医生记录、问题清单及健康提示等。使用者不仅可以在线查看这些健康信息，还可以从自己的病历中导出数据，系统会自动生成包含个人体重、血压