执业药师《西药综》4.4章节：抗菌药物的合理使用

执业药师《西药综》4.4章节：抗菌药物的合理使用第四章药物治疗管理与健康促进第四节抗菌药物的合理使用合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。抗菌药物临床使用是否合理，基于有无抗菌药物应用指征以及选用的抗菌药物品种及给药方案是否适宜两方面。(1)抗菌药物治疗性应用的基本原则①有细菌感染指征者宜选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物;②治疗重症感染和抗菌药物不易达到部位的感染，抗菌药物剂量宜较大;而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物的尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量;③对于轻至中度感染的大多数患者，应予口服治疗;重症感染者不宜肌内注射给药;④吞咽困难者、呕吐、严重腹泻、胃肠病变或肠道吸收功能障碍者、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、血流感染、重症肺炎患者、口服治疗的依从性差。以上情况抗菌药物宜采取的给药方式为注射给药;⑤青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用;⑥氨基糖苷类不可局部滴耳;⑦青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药物，应一日多次给药;氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药物，可一日一次给药;⑧抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时或2~3天，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散;⑨两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减低其毒反应;(2)非手术治疗患者抗菌药物的预防性应用原则非手术治疗患者抗菌药物的预防应用原则：应针对一种或两种最可能的细菌性感染进行预防用药，不宜盲目选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌的多部位感染;普通感冒、应用肾上腺皮质激素者、麻疹、水痘等病毒性疾病不应预防使用抗菌药物。(3)围手术期抗菌药物的预防性应用原则①I类切口为清洁手术，手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物;②II类切口、Ⅲ类切口需预防性使用抗菌药物;③IV类切口指在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续应用抗菌药物，此种情况不属于预防应用;④抗菌药物品种选择应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用;⑤对金黄色葡萄球菌的抗菌药物为第一、二代头孢菌素;⑥头孢菌素类过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素;针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类;⑦术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染;⑧静脉输注应在皮肤、黏膜切开手术前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术;但万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1~2小时开始给药。近年来，抗菌药物PK/PD理论对于指导临床抗菌药物合理应用的重要性不断得到关注。(1)氨基糖苷类、氟喹诺酮类、达托霉素、多黏菌素、硝基咪唑类属于浓度依赖性抗菌药物;大多数抗生素后效应(PAE)或消除半衰期较短的β-内酰胺类、林可霉素、大部分大环内酯类属于时间依赖性抗菌药物;(2)替加环素、利奈唑胺、阿奇霉素、四环素类、糖肽类属于时间依赖性且抗菌作用持续时间长;(3)两性霉素及其脂质制剂和棘白菌素类药，如卡泊芬净、米卡芬净属于浓度依赖性且具有长抗真菌后效应PAFE;(4)氟胞嘧啶属于时间依赖性抗真菌药;(5)唑类抗真菌药物，如氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑属于时间依赖性且抗真菌作用持续时间长