病例讨论

病例讨论宝安区卫生局宝安人民医院重症医学科病例一病情介绍曹某某，女，71岁，丧偶因“摔伤后卧床3天，突然晕厥8小时，呼吸心跳停止、CPR后6小时”于2012-02-1716:30由石岩医院急诊科转入我院ICU。患者2012-2-14晚8时，不慎掉入约1m多深的自来水井中，造成右前额及双小腿伸侧挫裂伤，当时有胸痛，未到医院救治，3天来，始终病卧床上。2012-02-178:00左右起床排便时突然晕厥，呼之有反应，但不能言语，急呼“120”，上午9:05到达石岩医院，途中患者意识模糊。入急诊科查体：BP测不到，P87次/分，神志不清，口唇、甲床紫绀，全身湿冷，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音，四肢肌张力下降心电图示：偶发早搏，前壁缺血；并行血常规、血气分析检查9:15突然出现呼吸、心跳停止，紧急气管插管、呼吸机辅助呼吸，应用肾上腺素，阿托品及CPR处理，约6分钟后恢复自主心跳。10:00左右再次心跳骤停，予以CPR，心跳恢复，，但血压不能测及，大剂量升压药（多巴胺）效果差。10:30心脏彩超检查提示“右房、右室显著增大，肺动脉高压”，考虑为“致死性肺栓塞，阻塞性休克”，予以尿激酶150万U溶栓治疗。溶栓2小时后复查心脏彩超，右心较前缩小，肺动脉压亦有所下降；同时，PaO2由65mmHg升至265mmHg，BP逐渐回升，去甲肾上腺素由20mg/h降至3mg/h，并逐步停用。因病情危重，于2012-02-1716:30转入我科。患者平素健康，10余年前曾行大隐静脉剥脱术，约7年前行腹腔镜胆囊切除术，余无异常病史提供。无药物过敏史，亦无吸烟及酗酒史，家族中无类似发病史。入科查体：T不升，P118次/分，R（呼吸机辅助），BP140/105mmHg，SpO2100%(FiO2100%)。中度昏迷，全身皮肤无黄染。右前额可见一约3cm挫裂伤口，已包扎，有少许血性液体渗出，双瞳孔等圆等大，直径5mm，对光反射消失，口唇紫绀。颈软，无抵抗，气管居中，颈动脉无异常搏动，颈静脉无明显充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，叩诊清音，听诊双下肺可闻及少许湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界向左下扩大，心率118次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部无明显异常。右大腿根部可见原大隐静脉手术切口疤痕，双下肢无凹陷性水肿，左下肢皮温低，足背动脉搏动弱，四肢肌张力降低，肌力检查不配合。生理反射消失，双侧巴氏征阳性。辅助检查：石岩人民医院：（2012-02-17）心脏彩超示右心增大，肺动脉高压。ECG：SⅠQⅢ，胸前导联ST段下移2~3mm。我院检查：（2012-02-17）血常规：WBC20.22×109/L，HGB91.6g/L，PLT178×109/L；凝血功能：PT18.6s，INR1.54s，APTT37.1s，TT31.3s，Fib0.91g/L。D-dimer17600µg/L，3P试验阳性。血气分析：pH7.34，PaCO232mmHg，PaO2430mmHg，ABEc-7.4mmol/L，HCO3—17.3mmol/L，SaO2100%（FiO260%）。电解质4项：K+2.68mmol/L，Na+144mmol/L，Cl—108mmol/L，Ca2+2.17mmol/L。肾功能正常。血生化：AST1140U/L，LDH7804U/L。入院诊断：致死性肺栓塞；心跳、呼吸骤停，心肺复苏术后；急性心功能不全；心律失常：频发室早；多发软组织挫裂伤（右额部、右胫前）；低钾血症。诊疗经过予症监护、脱水、营养神经、亚低温疗法等措施保护脑功能，并予抗感染、抗氧化、预防应激性溃疡、维持内环境稳定等综合治疗，并用低分子肝素抗凝治疗。2012-2-23并发室颤及呼吸、心跳停止，再次予心肺复苏并成功。2012-2-29又并发“应激性溃疡，上消化道出血”，停抗凝治疗，2012-3-2下午行胃镜检查，于胃部发现一约1.5cm溃疡灶，考虑为此处溃疡局部部间断活动性出血，予以钛夹夹闭，后消化道出血逐渐控制。2012-3-7顺利脱离呼吸机。2012-3-10继续低分子肝素抗凝治疗。2012-3-16过渡至口服华法令抗凝治疗。2012-3-19顺利转血液内科治疗，并痊愈出院。胸片及CT平扫2012-02316:43室颤后心电图受伤肿胀的右下肢入科时的情况康复经验与教训救治成功的经验石岩医院急诊科成功的心肺复苏，为救治成功奠定了基础肺栓塞的及时确诊是救治成功的必要条件及时进行心脏彩超检查在血流动力学不稳定的情况下，及时溶栓是救治成功的重要决策后期重症医学科内精确设计的医疗方案、精心细致的医疗护理是救治成功必不可少的手段问题致死性肺栓塞的诊断标准？溶栓治疗的指征与时间窗？病例二病情介绍肖某某，女，47岁，因“心跳呼吸骤停、心肺复苏术后3小时”于2011-10-15-18:50由外院转入我科。患者入院前3小时在家中卫生间突然晕倒，但很快清醒，诉上腹剧痛，家属呼“120”，救护车到达时查：血压125/105mmHg，面色苍白，心率65bpm；在救护车运送至医院途中心电监护示心率渐减慢（降至30bpm），神志不清，立即行胸外按压，2-3min后到达急诊科，到达时心电监护示一直线。立即给予气管插管、机械通气等措施，并行心肺复苏术，约8分钟后恢复自主心律及呼吸，并给予输注红细胞悬液6u，因病情危重转我院进一步抢救。此次发病前有不规则阴道流血2月余，自觉头昏，今日仍有阴道流血，流血量不详；近3天有咳嗽较剧烈，少痰，有低热，近1周曾在诊所治疗，给予止血敏、止血环酸、克林霉素治疗。入科体检T不升，P110次/分，R（呼吸机辅助呼吸），BP78/46mmHg（多巴胺升压下），SpO268%。浅昏迷，躁动，双侧瞳孔等圆等大约4mm，对光反射迟钝。颈静脉无怒张，右侧颈部有留置右颈内静脉导管接输液通畅。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率110次/分，律齐，心音低钝，无杂音。腹平坦，腹肌软，肝脾肋下未及，肠鸣音弱。四肢肌张力低。刺痛后四肢有肌束抽动。病理征未引出。外院辅助检查：2011-10-15-16:16心电图示：①窦性心动过速；②SⅠQⅢTⅢ；③I、aVL、II、III、AVF、V3-V6ST下移；④aVRST段抬高；血常规：WBC22.03×109/L，N66.3%，Hb79g/L，PLT239×109/L；血糖示：21.88mmol/L；电解质示：K+3.4mmol/L，Na+135mmol/L，Ca2+1.98mmol/L；心肌酶：CK43U/L，CK-MB47U/L，HBDH336U/L；cTnI：（-）；尿HCG：（-）；生化：肾功能正常；肝功能示：AST90U/L，LDH359U/L，TBA27.6μmol/L，余（-）；凝血四项示：正常。外院心电图（SⅠQⅢTⅢ）入科后实验室检查血常规：WBC27.66×109/L，N92%，RBC4.58×1012/L，HB118g/L，PLT287×109/LNT-BNP224.86pg/mlD-Dimer13450ug/LMYO507.5ng/ml凝血功能：APTT29.8s，PT19.0s，TT28.6s，INR1.57，Fbg1.57g/L入科后辅助检查10月15日胸部CT、头颅CT、ECG入科诊断心跳呼吸骤停，心肺复苏术后急性肺栓塞？子宫肌瘤失血性贫血入科后的紧急处理血培养、尿培养、亚胺培南抗感染呼吸机辅助呼吸血管活性药物维持血压稳定、适当补液扩容肝素泵入（3mg/h）脑功能保护、防治脑水肿补钾补镁防止心跳骤停再发相关专科会诊（妇产科、普外科）心脏彩超、CTPA、肺动脉DSA确诊为肺动脉栓塞10月16日肺动脉CTA、心脏彩超、肺动脉DSA肺动脉CTA及彩超确定为大面积肺动脉栓塞后请介入科会诊。10月16日肺动脉DSA，并在介入下溶栓，放置一枚永久性下腔静脉滤器。术后给予肝素抗凝，据APTT调节肝素用量。10月22日患者HGB降低（57g/L），出现右下腹涨并迅速扩大。行床旁B超检查见大片液性暗区，密度不均，考虑出血可能性大，立即复查血常规。因患者病情重，无法搬动，故未行CT检查。请外科及介入科会诊，均认为是后腹膜血肿，予以降低肝素抗凝剂量及对症处理。10月26日发热，并出现右下肢肿胀，考虑右下肢深静脉血栓形成，重新使用肝素抗凝4mg/h持续静脉泵入，据APTT调整肝素，监测腹腔血肿变化。同时从远端静脉注射尿激酶20万U。10月29日右下肢肿胀消退，肝素用量9mg/h持续静脉泵入。11月2日腹部CT示右侧腹膜后血肿。11月7日应用华法林。11月25日腹部再次出现腹胀，CT示左侧亦出现腹膜后血肿。停用华法林继续肝素抗凝。11月25日肺部CT示肺部实变消失，肺动脉CTA示肺动脉内血栓消失2012-1-2日拔除气管插管，加用华法林口服抗凝。2012-1-9日轮椅推送出院，终身华法林抗凝2011-12-6日住院照片，呼吸机辅助呼吸。2012-1-4日拔除气管切开导管后照片出院后2012-1-15复查腹部CT示双侧腹膜后血肿渐吸收减小。问题介入治疗的适应症？该例患者放置滤器是否合适？后腹膜血肿的发生原因？腹膜后血肿形成的同时出现下肢深静脉血栓，此时该如何选择治疗方案？（抗凝？溶栓？止血？）病例三病情介绍周某某，男，40岁，因“摔伤致左髋部疼痛，活动受限4天”于2012-2-29入我院骨关节脊柱科，2012年3月2日转入ICU入院情况：T36.4℃，P76次/分，R20次/分，BP152/92mmHg神志清，面色苍白，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音心率76次/分，心律齐，无杂音腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常左髋部肿胀，外旋畸形，有明显压痛，活动受限，已行胫骨结节牵引光明人民医院X片：左股骨颈骨折。入院诊断左股骨颈骨折（GardenIII）全身多处软组织挫伤住院诊疗经过拟于2012年3月2日行腰硬麻下左股骨颈骨折闭合复位空心钉固定术入手术室行腰硬联合麻醉后，右侧卧改为平卧，调整患肢体位拍床边X光片时（约9:00），患者突发胸闷、心悸、气促、尿失禁、血压下降，随即意识丧失，全身紫绀立即给予气管插管、胸外心脏按压、静注肾上腺素、升压等治疗措施，其间血压为0/0mmHg，自主心率缓慢，平均约30次/分急行心脏彩超检查：显示右房、右室增大，考虑“致死性急性肺栓塞”在不中断CPR的同时，紧急给予尿激酶150万单位溶栓治疗，约12:00血压、心跳逐渐恢复，因病情危重转入重症医学科继续治疗。转入ICU时情况：T不升，P138次/分，R16次/分（呼吸机辅助呼吸），BP127/72mmHg（大剂量去甲肾上腺素维持），SpO297%（FiO2100%）神志呈深昏迷状，双瞳孔散大固定，直径6mm；鼻腔、口腔出血双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音心率138次/分，心律齐，无杂音腹软，压痛及反跳痛检查不能配合，肠鸣音消失左髋部肿胀，活动受限全身多处软组织肿胀ECG：窦性心动过速溶栓后心肺复苏成功入科诊断：致死性肺栓塞梗阻性休克心跳呼吸停止心肺复苏术后缺血缺氧性脑病多器官功能不全（心、肺、肾、肝、胰腺）左股骨颈骨折下肢深静脉血栓形成肺部感染应激性溃疡上消化道出血入科救治重症监护，呼吸机支持，严密监测生命体征血管活性药物维持血压脑保护：冰帽降温、甘露醇脱水及其他脑复苏措施；纠正代酸，静滴碳酸氢钠严密监测出凝血功能、抗DIC治疗保护胃黏膜，防治消化道出血；抗感染、清除氧自由基、改善微循环器官保护（脑、心、肺、肝、肾、消化道及凝血功能）由于致死性肺栓塞导致心跳呼吸骤停，脑缺氧时间过长，造成缺血缺氧性脑病及多脏器功能衰竭，虽然经过上述努力，但终因患者病情过重，十二天后（2012-03-14）宣布临床死亡。经验教训外伤、骨折及手术后患者是否需要常规抗凝治疗？