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外科手术部位感染目标性监测调查表一、病人基本情况科室:床号:姓名:年龄:性别:男□女□体重:公斤住院号:入院日期:年月日基础疾病:1.2.3.4.有无慢性病:有□无□备注:二、术前情况术前住院时间:1~2天□3~5天□5~7天□>7天□术前备皮方式:剪毛□剃毛□脱毛□术前备皮时间:>术前24小时□术前12~24小时□术前2~12小时□<术前2小时□术前有无消毒沐浴液沐浴:有□无□术前使用抗菌药物:是□否□术前使用抗菌药物种类:青霉素类□一代头孢□二代头孢□三代头孢□四代头孢□碳青霉烯类□氨基糖苷类□氟喹诺酮类□四环素类□大环内脂类□抗真菌类□万古霉素□其它类□术前抗菌药物使用天数≤48小时□3~7天□8~14天□>14天□术前抗菌药物联用情况:单用□二联□三联□三联以上□术前抗菌药物应用目的:治疗□预防□备注:三、术中情况手术名称:手术切口部位:手术日期:年月日手术医生:手术医生职称:正高□副高□中级□初级□切口分级:清洁切口□清洁污染切□口污染切口□急诊手术:是□否□麻醉方式:全麻□腰麻(硬脊麻)□臂丛麻□局麻□手术持续时间:≤1小时□1~3小时□4~7小时□>7小时□是否接台:是□否□植入物:是□否□多部位手术:是□否□腔镜手术:是□否□手术间人数:<5人□6~8人□8~10人□>10人□失血:ml危险因素评分:0分□1分□2分□3分□4分□5分□术中使用抗菌药物:是□否□术中使用抗菌药物种类:青霉素类□一代头孢□二代头孢□三代头孢□四代头孢□碳青霉烯类□氨基糖苷类□氟喹诺酮类□四环素类□大环内脂类□抗真菌类□万古霉素□其它类□术中抗菌药物使用剂量以及次数:剂量:次数:1次□2次□术中抗菌药物联用情况:单用□二联□三联以上□备注:四、术后情况术后伤口敷料材质:纱布□透明薄膜□引流管放置:是□否□术后抗菌药物使用:是□否□术后抗菌药物使用目的:治疗□预防□术后抗菌药物使用种类:青霉素类□一代头孢□二代头孢□三代头孢□四代头孢□碳青霉烯类□氨基糖苷类□氟喹诺酮类□四环素类□大环内脂类□抗真菌类□万古霉素□其它类□术后抗菌药物使用天数:≤48小时□3~7天□7~14天□>14天□术后抗菌药物联用情况:单用□二联□三联□术后住院天数(未感染者):3~7天□7~14天□>14天□术后伤口愈合情况:甲级愈合□乙级愈合□丙级愈合□住院总费用(未感染者):备注:五、术后感染情况手术切口感染:是□否□感染发生在术后:2天□3~7天□7天以后□手术切口感染部位:表浅切口□深部切口□器官腔隙□手术部位出现:红□肿□热□疼□术后有无发热:有□无□术后WBC值:瘘管:是□否□手术切口渗出物:脓性□血性□脂肪液化□其它□切口分泌物是否送检:是□否□病原体名称:手术切口感染持续天数:3天□4~7天□8~14天□>14天□手术切口感染愈合情况:愈合□未愈□其它部位感染:有□感染部位:无□其它感染部位是否送检:是□否□病原体名称:发生感染者术后住院天数:3~7天□7~14天□>14天□发生感染者住院总费用:备注:
本文标题:外科手术部位感染目标性监测调查表
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