2018临床执业医师综合知识点(三百零三)

腹胀：胃肠道功能受抑制、肠腔内积气过多所致。胃肠道功能恢复后可自行缓解。术后数日仍有腹胀不排气、无肠鸣音或减弱，可能是肠麻痹所致；如腹胀伴有阵发性绞痛、肠鸣音亢进，或闻及气过水声，多是肠粘连或其他原因所致的机械性肠梗阻。处理：持续性胃肠减压、肛管排气、高渗盐水灌肠等。有时需手术治疗。如为非胃肠道手术者，可以给新斯的明肌肉注射。5.呃逆：多是暂时性的，有时可为顽固性的，因神经中枢或膈肌受刺激引起。处理：术后早期发生者，可压迫眶上缘、短时间吸入二氧化碳、抽吸胃内积气及积液、给以安眠镇静药物或解痉药。如为上腹部手术后出现顽固性呃逆，应警惕膈下感染的可能。6.尿潴留：较多见。必要时可行导尿术，如导出的尿液量500ml以上，应留导尿管1～2天，有利于膀胱功能的恢复。三、术后并发症的治疗与预防（一）手术后出血1.原因：止血不完善、痉挛的小动脉断端舒张和渗血未完全控制。2.临床表现（1）术后早期出现失血性休克征象，CVP低于5cmH2O，每小时尿量少于25ml，特别是在输给足够血液后，休克不好转或加重，或好转后又恶化者。（2）胸腔手术后，每小时引流出血液超过200ml，持续数小时。（探查指征）（3）腹部手术后，腹腔内出血局部体征不一定十分明显，特别是没有放置腹腔引流者，只有严密观察或必要时进行腹腔穿刺，才能明确诊断。（不凝血）3.预防和处理：术中严密止血，手术探查止血。（二）术后发热与低温1.术后发热（1）临床表现：发热是术后最常见的症状。术后患者体温常超过37℃或高于38℃。术后发热不一定表示伴发感染。非感染性发热通常比感染性发热来得早。术后第一个24小时出现高热（＞39℃），排除输血反应，多考虑链球菌或梭菌感染、吸入性肺炎或原已存在的感染。非感染性发热主要原因：手术时间长（＞2小时），广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂（氟烷或安氟醚）引起的肝中毒等。（2）预防处理：不超过38℃，可不予处理；高于38.5℃，患者感到不适时，可予以物理降温，对症处理，严密观察。2.术后低温（1）临床表现：低体温多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。病人对轻度低体温耐受良好，除使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧减少之外，对机体无大妨碍。明显的低体温会引起一系列的并发症：周围血管阻力明显增加，心脏收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，由于凝血系统酶功能失常可致凝血障碍。深度低体温通常与大手术，特别是多处创伤的手术，输注大量冷的液体和库存血液有关。（2）预防和处理：术中应监测体温。大量输注冷的液体和库存血液时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔，术后注意保暖。（三）切口并发症1.切口感染（1）临床表现：Ⅰ类和Ⅱ类切口术后3～4天，切口疼痛加重，体温升高、脉搏频速、白细胞计数增高，即提示切口可能感染。检查可见切口局部有红、肿、热和痛。（2）处理：有效抗生素应用和理疗，如有脓肿则需切开引流。2.切口裂开——多见于腹部手术无菌条件下重新缝合，多采取减张缝合。（切口裂开再缝合后拆线的时间是12～14天）3.血肿、积血和凝血块（1）临床表现：切口部位不适感，肿胀和边缘隆起、变色，血液可经皮肤缝线外渗。小血肿能再吸收，但伤口感染几率增加。而甲状腺、甲状旁腺或颈动脉术后引起的颈部血肿特别危险，血肿可迅速扩展，压迫呼吸道。（2）预防与处理：在无菌条件下排空凝血块，结扎出血血管，再次缝合伤口。4.血清肿——伤口的液体积聚，不是血或脓液。（1）临床表现：血清肿使伤口愈合延迟，增加感染的危险。（2）预防与处理1）皮下血清肿：空针抽吸，敷料压迫；2）腹股沟区血清肿：自行吸收——因其多发生血管手术之后，空针抽吸有损伤血管和增加感染的危险；3）血清肿继续存在，或通过伤口外渗，应在手术室探查切口，结扎淋巴管。（四）呼吸系统并发症1.肺不张（1）多见于老年人、长期吸烟及患有急慢性呼吸道感染者，常发生在胸腹部大手术后（卧床时间比较长）。（2）术后长期发热、RR和HR增快，胸部叩诊部分呈浊音或实音，听诊时有局限性湿啰音、呼吸音减弱、消失或为管状呼吸音。继发感染时，体温升高明显，白细胞和中性粒细胞计数增加。血气分析：PO2下降和PCO2升高（通气血流比例失调）。（3）X线检查可出现典型肺不张。（4）肺不张的处理1）鼓励病人深呼吸，咳嗽，解除支气管阻塞；2）翻身拍背，促进肺膨胀；3）帮助病人咯痰或吸痰刺激；4）必要时作橡皮导管吸痰，仍无好转采用气管镜吸痰或气管切开术；5）同时给予抗菌药物治疗。2.术后肺炎（1）临床表现：咳脓痰，白细胞增加，胸部X线检查有渗出病变。（2）预防和处理：痰液细菌培养的同时应用抗生素。术前停止吸烟两周并适当呼吸功能训练减少发生。3.肺脂肪栓塞（1）临床表现：神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、胸部和上臂出现瘀斑，痰和尿中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，血小板减少，凝血参数改变。（2）预防与处理：立即行呼气末正压通气和利尿。（五）术后感染1.腹腔脓肿和急性腹膜炎（1）临床表现：发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。（2）预防和处理：如为弥漫性腹膜炎，应急诊剖腹探查。如感染局限，行腹部和盆腔B超或CT扫描常能明确诊断。腹腔脓肿定位后可在B超引导下做穿刺置管引流，必要时需开腹引流。选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛。真菌感染见于长期用广谱抗生素者，多为假丝酵母菌（念珠菌）所致。治疗：两性霉素B或氟康唑。（六）尿路感染1.尿潴留是发生尿路感染的基本原因。2.防止和及时处理尿潴留是预防的根本措施。3.如尿潴留量超过500ml时，应留置导尿。4.治疗：应用有效的抗菌药物、维持充分的尿量以及保持排尿通畅。第二节外科患者的营养代谢营养概述一、人体的基本营养代谢（一）外科病人的营养需求外科病人对营养物质的需求，与身体状况、病情及手术类型等有关。当外源性营养物质不能满足需要时，人体将动用自身组织作为营养来源，消耗体内脂肪和蛋白质，呈氮负平衡。外科营养就是通过对病人的营养支持来调理代谢，维持内环境稳定，增强自身调节代偿能力，提高对手术和感染的耐受力及康复能力。人体的三大供能物质为葡萄糖、蛋白质和脂肪，他们所能提供的热能是：葡萄糖和蛋白质16.736kJ/g（4kcal/g），脂肪37.654kJ/g（9kcal/g）。（二）人体基本的能量储备与需要1.正常成人一般每日约需能量7535kJ（1800kcal），每公斤体重需104.6kJ（25kcal）。人体内可供作能量贮备的物质包括糖原、蛋白质及脂肪。（1）糖原的含量有限，仅能提供3795.6kJ（900kcal）能量，占每日正常需求量的一半。（2）蛋白质是以多种器官、组织组成成分的形式存在的，并没有单独作为能量的蛋白质。肝糖原耗尽后有蛋白质供能。（3）脂肪是体内最大的能源仓库，贮存量约15kg。（4）严重感染时患者基础能量消耗是30～35kcal/（kg·d）。2.每日人体所需要的能量，由食物供给。3.在禁食早期，如果每日从静脉给予葡萄糖能够明显地减少蛋白质的糖异生，节省蛋白质。此外，补给葡萄糖还能防止脂肪分解产生的酮症。4.人体每日的基础能耗（BEE）计算5.还可用代谢仪测出病人实际的静息消耗值（REE），REE值比公式测出的BEE值低10%左右。来源：金樟教育集团医考事业部