2018临床执业医师综合知识点(两百三十九)

四、鉴别诊断应注意TIA临床诊断扩大化倾向。某些常见症状如麻木、头昏等并非TIA.意识丧失不伴后循环（椎-基底动脉）障碍的其他体征、强直性及（或）阵挛性发作、躯体多处持续进展性症状、闪光暗点等不属于TIA特征性症状。1.局限性癫痫2.Meniere病五、治疗1.病因治疗2.药物治疗（1）抗血小板聚集药1）阿司匹林：50mg/d——首选2）盐酸噻氯匹定：125～250mg，1次/d3）氯吡格雷：75mg/d口服。（2）抗凝药物首选肝素，用药4～6周逐渐减量停药，可用于长期治疗；消化性溃疡病或严重高血压为禁忌症。脑血栓形成一、病因动脉粥样硬化是本病基本病因，且常伴有高血压。少见的原因有动脉壁的炎症（结核性、梅毒性、钩端螺旋体感染、风湿病、变态反应性动脉炎）；血高凝状态、红细胞增多症、血小板增多症、血栓性血小板减少性紫瘫、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血等血液病等。二、临床表现（一）分型1.完全型：通常指6小时内病情达高峰者，常为完全性偏瘫，病情一般较重甚至昏迷。2.进展型：局限性脑缺血症状在48小时内逐渐进展，呈阶梯式加重。直至出现完全性偏瘫或意识障碍等严重神经功能缺损。3.缓慢进展型：起病2周后症状仍进展，常与全身或局部因素所致的脑灌流减少，侧支循环代偿不良，血栓向近心端逐渐扩展等有关。4.可逆性缺血性神经功能缺损：缺血出现的神经症状一般在持续24～72小时以上，但可在3周内恢复。（二）症状体征1.颈内动脉闭塞综合征：颈内动脉卒中可无症状，症状性闭塞出现单眼一过性黑朦，伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍或同向性偏盲等（大脑中动脉缺血），优势半球受累伴失语症，非优势半球可有体象障碍。2.大脑中动脉闭塞综合征：主干闭塞导致病灶对侧中枢性面舌瘫与偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲（三偏）；优势半球受累出现完全性失语症，非优势半球出现体象障碍。梗死面积较大症状严重者可引起颅内压增高、意识障碍，甚至死亡。3.椎-基底动脉闭塞综合征：常出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽因难，共济失调、交叉性瘫痪等症状。主干闭塞时出现四肢瘫、球麻痹、意识障碍，常迅速死亡。脑桥基底部梗死可出现闭锁综合征（locked-insyndrome），患者意识清楚，四肢瘫痪，双侧面瘫、球麻痹等，不能言语，不能进食，不能做各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。4.小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征：也称延髓背外侧（Wallenberg）综合征，是脑干梗死最常见类型。主要表现（1）眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）；（2）交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；（3）同侧Horner征（下行交感神经纤维受损）；（4）饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑（舌咽、迷走神经受损）；（5）同侧小脑性共济失调（蚊状体或小脑受损）。小脑后下动脉解剖变异较多，常见不典型临床表现。三、辅助检查1.一般检查2.影像学：首选CT或MRI检查。CT检查6小时以内多正常，24～48小时后梗死区出现低密度灶。MRI在脑梗死数小时内即可显示梗死信号。3.脑血管造影：可显示血栓形成部位有助于诊断。4.腰穿检查：只在不能做CT检查、临床又难以区别脑梗死与脑出血时进行，通常脑压及脑脊液常规正常。脑脊液一般不应含血。5.经颅多普勒：可发现颈动脉及颈内动脉狭窄、动脉粥样硬化斑或血栓形成。超声心动图检查可发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂。四、诊断与鉴别诊断1.常于安静状态下发病，大多无明显头痛和呕吐。2.发病可较缓慢，多逐渐或呈阶梯性进行。多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。3.发病后1～2天内意识清楚或轻度障碍。4.有颈内动脉系统或椎-基底动脉系统症状和体征。5.有条件时可首选CT或MRI检查。腰穿脑脊液一般不应含血。6.应与脑出血、脑栓塞相鉴别。五、治疗与预防（一）超早期溶栓起病3小时或6小时内进行才有可能减轻缺血半暗带区的神经元损伤。1.常用的溶栓药物（1）尿激酶：常用量50～150万单位，加入100ml生理盐水1小时内静脉滴入。（2）重组的组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：每次用量为0.9mg/kg，总量＜90mg，有较高的安全性和有效性。2.适应证（1）静脉溶栓治疗适应证1）年龄＜75岁2）无意识障碍3）发病在3小时内，在MRI指导下可延长至6h4）治疗前收缩压＜200mmHg或舒张压＜120mmHg5）CT排除颅内出血，且未显示低密度梗死灶6）排除TIA（其症状和体征绝大多数持续不足1小时）7）无出血性疾病及出血素质8）患者或家属同意。（2）动脉溶栓治疗适应证：治疗3小时内发病的大脑中动脉区脑血栓形成。在DSA直视下进行尿激酶或rt-PA选择介入动脉溶栓。并合用小剂量肝素静脉滴注。（二）抗凝治疗目的在于防止血栓扩展和新血栓形成，适用于进展性卒中和溶栓治疗后短期应用。对完全性卒中无效。可用肝素（三）降纤治疗通过降解血肿纤维蛋白原、抑制血栓形成。在发病3小时内的患者可以用降纤酶、巴曲酶等。应用时应注意检查血纤维蛋白原、纤维蛋白等纤溶系统情况。（四）血液稀释法如患者确有血液黏度过高，血容量不足，适量选用低分子右旋糖酐500ml静滴，每日1次，共7～1O天。分水岭梗死者首选本法。（五）抗血小板聚集治疗急性脑梗死病后48h内给予阿司匹林5Omg/d或氯吡格雷75mg/d，可降低病死率和复发率。溶栓和抗凝治疗时不同时应用，以免增加出血风险。（六）外科治疗大面积脑梗死伴严重脑水肿有占位效应或脑疝形成征象者，行开颅减压术。（七）一般处理1.保持呼吸道通畅和供氧：昏迷患者要注意气道堵塞，必要时可行气管切开。2.保持良好的心肺功能和血容量稳定及水电解质平衡：这是维持足够心排出量和脑灌流压的基础，应避免过分扩容及过度脱水。3.饮食营养：尽量经口或鼻胃管喂养。避免大量输入葡萄糖，因高血糖会使脑梗死灶扩大。4.防止并发症：积极预防呼吸道或泌尿道感染，防止压疮的发生。有癫痫发作者可给苯妥英钠0.1g/次或卡马西平0.2g/次，每日3次。5.调整血压：血压一般维持在发病时所测的或患者年龄应有的稍高水平。（八）二级预防治疗患者病后有明确脑缺血卒中危险因素（高血压、糖尿病、心房纤颤、颈动脉狭窄等）。用抗血小板聚集剂。脑栓塞一、病因1.心源性2.非心源性：如动脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血栓或血凝块、骨折或手术时脂肪栓和气栓、血管内治疗时血凝块或血栓脱落等。3.来源不明：约30%的脑栓塞不能明确原因。二、临床表现1.脑栓塞可发生于任何年龄，以青壮年多见。多在活动中急骤发病。2.临床症状依栓塞部位不同，表现各异。三、诊断要点1.多为急骤发病。2.多数无前驱症状。3.一般意识清楚或有短暂性意识障碍。4.有颈动脉系统和/或椎-基底动脉系统的症状和体征。5.腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。来源：金樟教育集团医考事业部