2018临床执业医师综合知识点(五)

【考题举例1】简要病史：男性，65岁，突发胸骨后疼痛2小时。高血压病史15年。本例患者最可能是急性心肌梗死引起的胸痛。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉和相关鉴别询问(1)发病诱因。(2)胸痛的程度、范围、性质，有无放射，疼痛是否呈持续性，有无缓解。以前有无类似发作。(3)胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无出汗、发热、心悸、晕厥等。(4)有无呼吸困难、咯血，有无发绀。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊做过哪些检查，特别是心电图、心肌坏死标志物检查。(2)是否曾使用硝酸甘油等治疗，有无急救处理。(二)相关病史1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：高血压病的具体情况(最高血压、有无药物治疗及疗效)，有无冠心病、糖尿病、高血脂、结核病史，有无烟酒嗜好。【考题举例2】简要病史：女性，45岁，突发右侧胸痛伴憋气2小时。因下肢骨折卧床1周。本例患者最可能是肺栓塞引起的胸痛，相关的病史采集应包括：(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无误吸、有无体位变化等。(2)右侧胸痛性质，与呼吸、咳嗽、体位等的关系，有无放射，加重或缓解的因素。(3)呼吸困难的程度。(4)有无咳嗽、咳痰、咯血，痰的性状如何?有无发热。2．诊疗经过(1)是否做过胸片、ECG、血气分析等检查。(2)治疗情况如何。(二)相关病史1．有无药物过敏史。2．与该病相关的其他病史：下肢骨折的情况，有无下肢水肿，有无高血压、心脏病，有无慢性呼吸系统疾病史，有无口服避孕药使用史。六、呕血与便血呕血(一)概述呕血是指血液经口腔呕出，是急性上消化道出血的常见形式之一。上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)是呕血的常见原因，全身性疾病也可导致呕血。(二)常见病因．上消化道疾病(1)食管疾病：食管贲门黏膜撕裂、食管癌等。(2)胃及十二指肠疾病：消化性溃疡最常见，其次为服用非甾类抗炎药和应激所引起的急性胃黏膜病变。胃癌、血管异常如恒径动脉破裂等亦可引起呕血。(3)门脉高压可引起食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血2．上消化道邻近器官或组织疾病如肝癌、肝动脉瘤或肝脓肿破裂出血，胆囊或胆道结石、胆囊癌、胆道蛔虫、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。胰腺癌破裂出血、急慢性胰腺炎合并脓肿破溃。大量血液流入十二指肠，造成呕血。腹主动脉瘤破裂进入十二指肠、胸主动脉瘤破裂进入食管等。3．全身性疾病(1)感染性疾病：暴发型肝炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、败血症等。(2)血液疾病：血友病、白血病、遗传性毛细血管扩张症、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)等。(3)结缔组织病；结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮，皮肌炎累及上消化道。(4)其他：呼吸功能衰竭、尿毒症、肺源性心脏病等。呕血的病因很多，最常见的病因为消化性溃疡，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃黏膜病变，因此呕血的病因应首先考虑上述三种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如上消化道肿瘤、血友病、血管畸形、原发性血小板减少性紫癜等。(三)临床特点1．呕血与黑便：呕血前可有上腹不适和恶心，而后呕吐出血性胃内容物。其颜色与出血的部位、出血量的多少以及在胃内停留时间的长短有关。出血位于食管、出血量多、在胃内停留时间短则呈鲜红色或混有凝血块，或呈暗红色；当出血在胃内停留时间长或量较少，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样或棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便(melena)或便血。2．周围循环障碍：上消化道出血病人出血量小于血容量的10%～15%时，除头晕外，多无血压、脉搏等变化；但当出血量达血容量的20%以上，则有冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状。若出血量达30%血容量以上，则出现急性周围循环衰竭的表现，表现为血压下降、脉搏频数微弱、呼吸急促及休克等。3．血液学改变：起初不明显，随后由于输液及组织液的渗出等情况，血液被稀释，红细胞比容及血红蛋白逐渐降低。4．其他：大量呕血可出现发热、氮质血症等表现。【考题举例】简要病史：男，21岁，呕血1天急诊就诊。本例患者最可能是食管贲门黏膜撕裂综合引起的呕血。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别问诊(1)明确是否为呕血：注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。(2)起病诱因：有否饮食不洁、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史。(3)呕血的颜色：有助推测出血的部位和速度，如食管病变或出血量大出血速度快者多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色。(4)呕血量：可作为估计出血量的参考，但因为部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应该结合全身表现估计出血量。患者的一般情况，有否口渴、黑矇、头晕、出汗、心悸等症状。(5)相关伴随症状：如伴上腹痛的情况。(6)发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血常规、腹部CT、胃镜或上消化道钡餐等。(2)治疗和用药情况，疗效如何?如是否应用抑制胃酸药物治疗，若用过，疗效如何?(二)相关病史1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、肝硬化等。3．有无烟酒嗜好。4．有无肿瘤等遗传家族史。便血(一)概述便血是指血液由肛门排出的消化道出血。便血颜色可呈黑色、鲜红、暗红，少量出血时可无粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血(occultblood)。(二)常见病因便血多源于下消化道疾病，但有时上消化道疾病出血量大或出血速度快时，也可表现为便血。1．下消化道疾病(1)小肠疾病：肠结核、急性出血性坏死性肠炎、肠伤寒、钩虫病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、克罗恩病、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。(2)肠道血管畸形：分为先天性血管畸形，遗传性毛细血管扩张症，血管退行性变三型。(3)直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、直肠息肉、非特异性直肠炎、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。(4)结肠疾病：阿米巴痢疾、急性细菌性痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠息肉、结肠癌、缺血性结肠炎等。2．上消化道疾病：任何导致呕血的疾病都可出现便血，便血颜色与出血的量和速度有关。3．全身性疾病：白血病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏症、血小板减少性紫癜、血友病、尿毒症、肝脏疾病、流行性出血热、败血症等。来源：金樟教育集团医考事业部