2018临床执业医师综合知识点(三百零五)

五、脓性指头炎的病因、临床特点和治疗1.病因多因刺伤后金黄色葡萄球菌等致病菌侵入。2.临床特点呈波动性跳痛，下垂时加重。虽指头红肿不明显，多半有全身症状，晚期大部组织坏死，形成慢性指骨骨髓炎。3.治疗肿胀不明显的初期指头炎可用热盐水浸泡多次，每次约30分钟；亦可用药外敷，酌情用抗菌药物。一旦出现跳痛，指头的张力明显增高，即应做切开引流，在患指侧面做纵形切口或两侧对口引流。切口尽可能长些，但不可超过末节和中节交界处，以免伤及腱鞘。如脓腔较大时，宜做对口引流，但不应做鱼口形切口。全身化脓性感染一、概述一种或多种致病菌侵入血液循环并持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状，即为败血症。局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内发生转移性脓肿称为脓血症。临床上可见败血症与脓血症同时存在，并有大量毒素进入血液循环，称为脓毒血症。换药时伤口脓液有恶臭、发黑带血性，估计感染菌为类杆菌；脓液稀薄、量多、粉红色为溶血性链球菌；脓液粘稠、黄色为金黄色葡萄球菌.不能引起败血症的细菌感染是破伤风菌感染。二、诊断1.初步诊断的依据是在原发感染灶的基础上出现典型的菌血症或脓血症的临床表现。还需要具备SIRS（全身炎症反应综合征）的一些表现：1）体温＞38℃或＜36℃；2）心率＞90次/分；3）呼吸＞20次/分或过度通气，PaCO2＜32mmHg；4）血白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟粒细胞＞10%。2.起病急，病情重，发展迅速，体温可高达40℃～41℃。3.头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血。神志淡漠，烦躁、谵妄和昏迷。4.脉搏细速、呼吸急促或困难。肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下淤血。5.白细胞计数明显增高，核左移、幼稚型增多，出现中毒颗粒。6.代谢失调和肝、肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。7.病情发展，可出现感染性休克。现在称为脓毒综合症。三、治疗原则提高病人抵抗力，消灭细菌感染。1.感染病灶的处理：切除坏死组织，去除异物，切开引流，截除坏疽肢体，拔除留置体内的导管。2.抗生素的应用：早期大剂量联合应用；及时做抗生素敏感试验。发现真菌性败血症时，停用广谱抗生素，改换有效的窄谱抗生素，并应用抗真菌药物。提高抵抗力：反复、多次输新鲜血，纠正水和电解质平衡失调，给予足量的热量，适量补充维生素。4.对症处理：药物或物理降温；使用激素或人工冬眠。破伤风一、病因破伤风是由一种革兰阳性厌氧性芽胞杆菌—破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素而引起的急性特异性感染。毒血症的一种，破伤风杆菌并不进入血液循环。β-溶血性链球菌不易引起特殊性感染。二、临床表现1.潜伏期：平均为6～12日，亦有伤后1～2日发病。2.前驱期：乏力、头晕、头痛，咬肌紧张酸胀，烦躁不安等。3.发作期：症状为破伤风杆菌产生的外毒素引起。12～24小时后出现典型的肌强烈收缩，初为咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。出现牙关紧闭，“苦笑面容”，躯干呈角弓反张状。三、治疗与预防1.治疗——防治痉挛（1）患者入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；（2）避免骚扰患者；（3）据病情可交替使用镇静、解痉药物，以减少患者的痉挛和痛苦。（4）痉挛发作频繁不易控制者，可用2.5硫喷妥钠缓慢静注（5）痰多、抽搐频繁，用强力镇静药者应做气管切开，比较安全。2.防治——预防破伤风最可靠的方法是注射破伤风类毒素。（1）自动免疫：应用类毒素注射，以获得自动免疫。凡在十年内做过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素0.5ml，即可预防破伤风。（2）被动免疫：注射破伤风抗毒素（TAT）1500～3000U，必要时可在1周后追加注射一次量。（3）正确处理伤口：及时彻底清创，清除异物和无活力组织，切开死腔，充分引流，火器伤口一般不予缝合。有污染的伤口要用3%过氧化氢溶液冲洗。第四节损伤机械性损伤一、概述（一）分类1.按致伤原因分类可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素合并所致的复合伤等。（1）锐器→刺伤、切割伤（2）钝性暴力→挫伤、挤压伤（3）子弹、弹片→火器伤（4）高压高速气浪→冲击伤2.按受伤部位、组织器官分类（1）按大部位分为颅脑伤、颌面颈部伤、脊柱脊髓伤、胸（背）伤、腹（腰）伤、骨盆（会阴、臀部）伤、上肢伤和下肢伤。（2）进一步按受伤的组织器官分，如软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂等3.按伤后皮肤是否完整分（1）闭合伤：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。（挫、扭、压、震）（2）开放伤：如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等。4.按伤道的形态分类：切线伤、反跳伤、盲管伤、贯通伤5.按是否穿透体腔分类：穿透伤和非穿透伤6.按伤情轻重分类：为轻、中、重伤。（二）创伤的诊断1.受伤史（1）致伤原因，作用部位（2）伤后表现及其演变过程（3）伤前情况2.体格检查（1）全身情况（2）局部检查（3）对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。3.辅助检查（1）实验室检查：首先是常规检查。血常规和血细胞比容、尿常规、血生化及肝功能等。（2）穿刺和导管检查：包括胸腔穿刺、腹腔穿刺或灌洗、导尿管或灌洗、留置导尿管、监测中心静脉压、心包穿刺等。（3）影像学检查：X线平片和B超检查，重症伤员可在床旁进行。必要时做CT检查。（三）创口的判断伤口的判断应注意开放伤口的大小、深浅，确定伤口分类情况、清洁伤口、污染伤口和感染伤口，以便选择处理方法。来源：金樟教育集团医考事业部