2018临床执业医师综合知识点(三百零二)

四、特殊准备1.营养不良营养不良病人蛋白质缺乏，耐受失血和休克等的能力降低，易引起组织水肿，影响愈合，且易并发严重感染，应在手术前予以纠正，达到氮正平衡状态。2.脑血管病近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。对无症状的颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作的患者，应进一步检查与治疗。80%的脑血管病都发生在术后，因手术创伤、低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致。3.心血管病（1）高血压病人血压在160/100mmHg以上时，可能在诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭危险，故应在手术前应用降压药，但硬膜外麻醉和全身麻醉可使血压有所降低，故可将血压降到略高于正常血压的程度。若有轻度或中度高血压（≤160/100mmHg）病人，术前要求血压维持原水平，术前不用降压药。（2）心脏病人手术前准备的注意事项1）长期低盐饮食和使用利尿药物、水和电解质失调的病人，术前需纠正；2）贫血病人携氧能力差，术前应少量多次输血；3）心律失常者，根据不同原因区别对待。4）对偶发室性早搏，一般无需特别处理，如有房颤伴心室率增快达100次/分以上者，可给以西地兰静注或口服心得安。老年人有冠心病者，如出现心动过缓、心室率在50次/分以下者，手术前可给阿托品注射；（3）急性心梗病人，6个月内不施行择期手术。（4）心力衰竭病人，最好在心衰控制3～4周后再施行手术。4.肺功能障碍——呼吸功能不全主要指稍微活动就发生呼吸困难者。哮喘和肺气肿最常见。换气功能不足者，应做血气分析和肺功能检查，对严重肺功能不全者，尤其伴有感染者，必须得到控制方可手术。5.肝脏疾病（1）最常见的是肝炎和肝硬化（2）肝轻度损害，不影响手术耐受力；（3）肝功损害较严重或濒于失代偿者，长时间严格准备，方可施行择期手术；（4）肝功能严重损害，营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术；（5）急性肝炎病人，除急症手术外，多不宜施行手术。（6）肝病病人，均应行保肝治疗后方可考虑手术。6.肾脏疾病凡有肾病者，均应进行肾功能检查，肾功能损害程度详见下表：（1）肾功能损害程度测定法轻度中度重度24h肌酐清除率（ml/min）51～8021～50＜20血尿素氮（mmol/L）7.5～14.314.6～25.025.3～35.7（2）肾上腺皮质功能不足除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在6～12个月内曾应用激素治疗超过1～2周者，可在手术前2日开始改为氢化可的松静滴，每日100mg，手术当日给300mg，手术后每日100～200mg，直至手术应激过去后，便可停用。8.糖尿病（1）病人手术耐受力差，手术前应适当控制血糖，纠正体液和酸碱平衡失调，改善营养状态，应使用抗菌药物。（2）重症糖尿病患者施行择期手术前，血糖和尿糖控制标准：将病人血糖稳定于轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）、尿糖＋～＋＋。（3）如果病人应用降糖药物或长效胰岛素，均改为胰岛素。手术后胰岛素用量可据每4～6小时尿糖测定结果给予（每1单位胰岛素大约消耗5克葡萄糖）。9.凝血障碍术前仔细询问相关病史，包括患者及家族成员有无出血和血栓栓塞史；是否曾输血，有无出血倾向如手术和月经有无严重出血，是否易发生皮下淤斑、鼻出血或牙龈出血等；是否同时存在肝、肾疾病；有无营养不良的饮食习惯，过量饮酒，服用阿司匹林等非甾体抗炎药物或降血脂药（可能导致维生素K缺乏），抗凝治疗（华法林）等。术前准备：如确定有凝血障碍，择期手术前应做相应的治疗。急症手术时，由于术前没有足够的时间纠正凝血障碍，必须输血浆制品。10.下肢深静脉血栓形成的预防有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林（近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的患者慎用）。术后处理一、术后常规处理与监测1.术后医嘱：按诊断和施行的手术相应医疗常规处理。2.监测常规：监测生命体征，记出入量，尿量，必要时测中心静脉压、肺动脉楔压、血气分析及心电监护等。3.卧位（1）全麻未清醒，平卧、头偏向一侧；（2）蛛网膜下腔麻醉后，平卧或头低位12小时；（3）硬膜外麻醉及局麻病人，可根据需要安置卧位。1）头颅手术后，如无昏迷，可取15°～30°头高脚低斜坡位；防止脑水肿2）颈胸手术后多采取高坡卧位；膈肌下移使呼吸通畅3）腹部手术后多取低半坐位；降低刀口处张力4）脊柱或臀部手术后，可采取俯卧或仰卧位。5）休克病人，应取平卧位或下肢（床脚）抬高20°，头部和躯干同时抬高5°左右的体位，有利于血液回流到重要器官。（中凹位）4.活动和起床（1）原则上应早期活动（2）早期活动的优点1）有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率。2）有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的回复，从而减少腹胀和尿潴留的发生（3）一般在手术后即可开始活动，鼓励病人做深呼吸运动、手指、手腕及足趾、踝关节伸屈活动、下肢肌肉的活动等，手术后第2～3天开始可试行离床活动，逐渐增加活动范围及时间。饮食和输液（1）非腹部手术：小手术术后即可进食；大手术需待2～4天方可进食。局麻手术者，随病人要求给予饮食；蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉者，术后3～6小时可以进食；全身麻醉者，待麻醉清醒、恶心反应消失后即可进食。（2）腹部手术：尤其胃肠道手术，术后24～48小时禁食；第3～4天肠道功能恢复、肛门排气后，开始进少量流质饮食并逐渐增加到全量流质饮食；第5～6天开始进半流饮食；一般在第7～9天可以恢复普通饮食。禁食（水）期间，应经静脉输液。开始进食初期，按外科营养的要求经静脉给以适当补充。6.创口和引流：切口分类选择及处理，引流观察及拆线与切口愈合判断（1）手术病人的切口种类分为：1）清洁切口，用“Ⅰ”表示，如甲状腺大部切除术；2）可能污染切口，用“Ⅱ”表示，如胃大部切除术；3）污染切口，用“Ⅲ”表示，如阑尾穿孔切口。（2）切口的愈合分为3级：1）甲级愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口；2）乙级愈合用“乙”表示，指愈合处有炎性反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；3）丙级愈合“丙”表示，指切口化脓，需作切开引流的切口。（3）切口缝线拆除1）头、面、颈部在术后4～5天拆线；2）下腹及会阴部6～7天；胸部、上腹部、背部和臀部7～9天；3）四肢部10～12天（近关节部位可延长一些时间）；4）减张缝线14天拆除（尤其二次缝合者）。有时采取间隔拆线，青少年可缩短拆线时间，年老、营养不良者，可延长拆线时间。（4）引流的拔除乳胶片引流，一般在术后1～2天拔除；烟卷引流，大都要在术后4～7天才能拔除；胃肠减压管，一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。二、术后不适与处理1.疼痛手术后最常见的症状。麻醉消失后，即有切口疼痛，24小时内最剧烈，2～3天后疼痛明显减轻。小手术后，口服止痛片或可待因片；大手术后1～2天内，常需用度冷丁肌肉或皮下注射止痛（婴儿禁用），必要时，间隔4～6小时重复。（止痛与伤口愈合）2.发热（1）术后24小时内发热，常为代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应；（2）术后3～6日的发热，要警惕感染的可能，静脉炎、尿路感染、切口感染和肺部感染是常见的原因。胃肠道手术后出现的发热常见于革兰染色阴性杆菌感染。（3）如果发热持续不退或体温恢复正常后又升高者，则要注意更严重的并发症的发生，如腹腔内手术后的残余脓肿等。3.恶心、呕吐：常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止。来源：金樟教育集团医考事业部