2018临床执业医师综合知识点(两百九十五)

（二）叶酸缺乏：1.摄入量不足-羊乳2.药物作用长期应用广谱抗生素可使正常结肠内部分含叶酸的细菌被清除而减少叶酸的供应。3.吸收不良慢性腹泻、小肠病变、小肠切除等可致叶酸肠吸障碍。4.需要增加早产儿、慢性溶血等对叶酸的需要增加。三、临床表现以6月～2岁多见，起病缓慢。1.一般表现多呈虚胖或颜面轻度浮肿，毛发纤细稀疏、黄色，严重者皮肤有出血点或瘀斑。2.贫血表现皮肤常呈现腊黄色，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力，常伴有肝、脾肿大。3.精神神经症状可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺乏者表现为表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝，嗜睡。重症病例可出现不规则性震颤（手足），感觉异常、共济失调、踝阵挛和Barbinski征阳性等。叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可导致神经精神异常。4.消化系统症状常出现较早，如厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎等。四、实验室检查1.外周血象——呈大细胞性贫血，MCV＞94fl，MCH＞32pg。——多为全血细胞减少。——血涂片可见中性粒细胞呈分叶过多现象-早期诊断重要指标。（出现在骨髓未出现巨幼样改变之前）2.骨髓象增生明显活跃，以红细胞系增生为主，粒、红系统均出现巨幼变，表现为胞体变大中性粒细胞的胞浆空泡形成，核分叶过多。巨核细胞的核有过度分叶现象。五、诊断——根据临床表现、血象和骨髓象可诊断为巨幼红细胞性贫血。——在此基础上，如精神神经症状明显，则考虑为维生素B12缺乏所致。——有条件时测定血清维生素B12或叶酸水平可进一步协助确诊。六、治疗1.一般治疗注意营养，及时添加辅食；加强护理。震颤明显而不能进食者可用鼻饲数天。2.去除病因对引起维生素B12和叶酸缺乏的原因应予去除。3.维生素B12和叶酸治疗——有精神神经症状者，应以维生素B12治疗为主；——精神症状2—4天后好转；网织红细胞2—4天开始增加（治疗有效的指针），6—7天达高峰，二周后降至正常；精神神经症状恢复较慢。——叶酸口服剂量为5mg，每日3次，连续数周至临床症状好转、血象恢复正常为止-治疗的停药指针。第十五节神经系统疾病化脓性脑膜炎一、概述是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。6月以下幼婴患本病预后更为严重。二、致病菌和入侵途径2/3以上患儿是由脑膜炎球菌（最多）、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌（后两种婴幼儿多见）三种细菌引起。1.2个月以下婴和新生儿、以及原发或继发性免疫缺陷病者，易发生大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎。2.2个月～12岁儿童：以脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主。3.＞12岁儿童：以肺炎链球菌和脑膜炎球菌多见。三、临床表现90%的化脑为5岁以下小儿，1岁以下是患病高峰，典型临床表现可简单概括为三个方面：（1）感染中毒及急性脑功能障碍症状：包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随病情加重，患儿逐渐从神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点和休克。（2）颅内压增高表现：包括头痛、呕吐，婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大等。合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大等征兆。（3）脑膜刺激征：以颈强直最常见，其他如Kemig征和Brudzinski征阳性。四、实验室检查1.脑脊液检查脑脊液检查是确诊本病的重要依据，典型病例表现为压力增高，外观混浊似米汤样。白细胞总数显著增多，≥1000/mm3，分类中性粒细胞为主。糖含量常有明显降低，蛋白显著增高。2.确认致病菌对明确诊断和指导治疗均有重要意义，涂片革兰染色检查致病菌简便易行。3.细菌培养阳性者应送药物敏。4.其他（1）血培养：对疑似者均应做血培养，以帮助寻找致病菌。（2）皮肤瘀点、瘀斑涂片：是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法。（3）外周血象：白细胞总数大多明显增高，以中性粒细胞为主。五、并发症和后遗症1.硬脑膜下积液——主要发生在1岁以下婴儿。——凡经化脑有效治疗48～72小时后，体温不退，意识障碍、惊厥、或颅压增高等脑症状无好转，甚至进行性加重者，首先应怀疑本症可能性。——头颅透光检查和CT扫描可协助诊断，但最后确诊，仍有赖硬膜下穿刺放出积液，同时也达到治疗目的。六、诊断早期诊断是保证患儿获得早期治疗的前提。对有明显颅压增高者，最好先适当降低颅压后再行腰椎穿刺，以防腰穿后脑疝的发生。七、治疗（一）抗生素治疗1.用药原则敏感、易透过血脑屏障、杀菌药物、静脉给药，做到早期、足量、足疗程、联合用药。(二)病原菌明确前目前主要选择能快速在患者脑脊液中达到有效灭菌浓度的第三代头孢菌素，包括头孢噻（kg·d），或头孢三嗪l00mg/（kg·d）。（三）病原菌明确后的抗生素选择1.肺炎链球菌：药敏敏感-首选青霉素。不敏感-换药。2.脑膜炎球菌：大多数对青霉素依然敏感，故首先选用。3.流感嗜血杆菌：氨苄青霉素。耐药者使用上述第三代头孢菌素4.抗生素疗程对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素10～14天，脑膜炎球菌者7天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上。（四）肾上腺皮质激素的应用有强有力抗生素同时，一般连续用2～3天。（五）并发症的治疗1.硬膜下积液少量积液无需处理。如积液量较大引起颅压增高症状时，应作硬膜下穿刺放出积液，放液量每次每侧不超过15ml。第十六节内分泌疾病先天性甲状腺功能减低症一、病因及分类1.散发性先天性甲低:甲状腺不发育、发育不全或异位是造成先天性甲低最主要的原因，约占90%，亦称原发性甲低。2.地方性先天性甲低:多因孕妇饮食缺碘导致。二、临床表现——智力落后——生长发育迟缓——基础代谢率低下（生理功能低下）——先天性无甲状腺或酶缺陷患儿在婴儿早期即可出现症状，甲状腺发育不良者常在生后3～6个月时出现症。1.新生儿期的表现（1）非特异性生理功能低下表现来源：金樟教育集团医考事业部