2018临床执业医师综合知识点(两百七十八)

复苏时常用药物及剂量（1）肾上腺素（2）扩容剂（3）纳洛酮（4）多巴胺（5）多巴酚丁胺4.复苏后处理（1）密切监护（2）新生儿转运（3）呼吸平稳、面色转红半小时后停止给氧，并吸净胃内容物（4）凡进行气管插管或脐血管插管可疑有感染者，需给抗生素防治感染。（5）重度窒息儿应推迟喂养，给予静脉补液50～60ml/（kg·d）四、新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是新生儿窒息后的严重并发症，围生期各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。病情重，病死率高，并可产生永久性神经功能障碍，如智力低下、癫痫、脑性瘫痪、共济失调等。（一）临床表现生后1周内尤其12小时内出现神经系统症状和体征，如过度兴奋、嗜睡、甚至昏迷等意识障碍，肌张力及原始反射和脑干功能（瞳孔改变、眼球震颤、呼吸节律）的改变及惊厥、脑水肿颅内高压等表现。根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、中枢性呼吸衰竭等，临床可分为轻、中、重三型。（二）诊断1．围生期窒息病史有胎儿宫内窘迫或产时窒息史，出生时Apgar评分低。新生儿缺氧缺血性脑病临床分度项目轻度中度重度意识兴奋嗜睡、迟钝昏迷．肌张力正常减低松软拥抱反射活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有多见或频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻度严重瞳孔改变无常缩小不对称或扩大,对光反射消失EEG正常低电压、可有痫样放电暴发抑制,等电位病程及预后症状持续72小时以内预后大多数2周内症状消失不消失者如存活可病死率高多在1周内死亡存活者症状持续数周多有后．临床表现窒息后不久出现的神经系统症状和体征，主要为意识、肌张力及新生儿反射的改变'可伴有前囟隆起，呼吸不规则'心率增快或减慢，瞳孔扩大或缩小，或有惊厥。3．辅助检查(l)颅脑超声检查：可发现脑室变窄或消失（提示有脑水肿），脑室周围尤其是侧脑室外角后方有高回声区（系脑室周围白质软化、水肿引起），在局灶或广泛的脑实质缺血区域可见局部或散在高回声区。(2)头颅CT检查：对脑水肿、脑梗死、颅内出血的类型及病灶部位等有确诊价值。适宜检查时间生后2～5天。(3)MRI或HMRS检查：对超声及CT不能检测的某些部位的病变（如大脑皮层矢状旁区、丘脑、基底节梗死等）有助于诊断。(4)脑电图：可出现异常棘波，有助于临床确定脑病变严重程度，判断预后和对惊厥的鉴别。(5)血生化检测：血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶(CPK-BB)测定，正常值10U/L，脑组织受损时增高。对确定脑组织损伤的严重程度及预后判断有帮助。（三）治疗1．支持疗法(1)纠正缺氧及酸中毒：要求24小时血气恢复正常。选择适当的给氧方法，保持PaO2在60～80mmHg(7.98～10.64KPa)以上，PaCO2茌40mmHg(5.32KPa)以下，但要防止PaO2过高和PaCO2过低。应改善通气以纠正呼吸性酸中毒，在此基础上方可使用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。(2)纠正低血糖：按6～8mg/(kg.min)输注葡萄糖，使血糖3.3mmol/L(60mg/dl)。注意防止高血糖。(3)纠正低血压：保证充分的脑血流灌注，监测心率、血压、周围循环及尿量，可用血浆等纠正低血压，必要时可用多巴胺5～15µg/(kg．min)静脉滴注或多巴酚丁胺2.5～lOµg/(kg.min)，应从小剂量开始逐渐增加用量。(4)补液：每日液量应控制在60～80ml/kg。(5)保持适宜的环境温度，维持正常体温。2．抗惊厥治疗(1)苯巴比妥钠：负荷量为20mg/kg,15～30分钟静脉滴入，若不能控制惊厥，1小时后加用lOmg/kg；维持量每日为5mg/kg。也可用苯妥英钠，用法和用量相同。注意监测肝功能。(2)地西泮（安定）：在上述药物效果不显著时可加用，剂量为每次0.1～0.3mg/kg，直接静脉推入。在两药合用时应注意呼吸抑制的可能。3．脑水肿治疗(1)限制液体入量为主要措施。(2)呋塞米（速尿）：剂量每次1mg/kg，必要时4～6小时可重复应用。(3)甘露醇：每次可用0.25～0.5g／始·次，每4～6小时一次。(4)地塞米松：每日0.5～lmg/kg，分次静滴，48小时后减量，一般仅用3～5天。目前对是否使用尚有争议，一般不主张使用。4．脑功能恢复治疗病情稳定后尽早智能和体能的康复训练，必要时使用促进脑康复药物，有利于脑功能恢复，减少后遗症。五、新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征义称新生儿肺透明膜病，其临床特点为生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭；其病理特征为肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜。大多为早产儿，胎龄愈小发病率愈高。（一）病因和发病机制肺泡表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮产生，妊娠28周时出现于羊水内，但量较少，直至35周时迅速增加，作用为降低肺泡表面张力，使肺泡不易萎陷，有利于肺泡内保存气体。本病因肺泡表面活性物质(PS)不足导致进行性肺不张所致。早产儿、剖官产儿、母患糖尿病、患儿有宫内窘迫和出生后窒息者多见。（二）临床表现出生时可无症状，在生后1～3小时开始或在6小时以内出现呼吸困难、青紫，伴三凹征及呼气性呻吟，并进行性加重。面色青灰，肌张力减弱，心音由强转弱'有时可在胸骨左缘听到收缩期杂音，两肺呼吸音减低，早期多无哕音，以后吸气末可闻及细湿哕音，肝可增大。重者多于3天内死亡，生后第2天病死率最高。本病为自限性疾病，如能生存3天以上者，随肺成熟度增加可逐步恢复。但不少患儿因并发肺炎，使病情继续加重。（三）辅助检查1．肺部X线检查是目前确诊RDS的最佳手段。(l)毛玻璃样改变：两肺呈普遍性的透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影。(2)支气管充气征：在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管（黑色）影。(3)白肺：严重时双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失；(4)肺容量减少（非CPAP或机械通气条件下）。尽管典型病例的胸片有其特异性表现，但动态拍摄X线胸片更有助于鉴别诊断、病情判定、呼吸机参数调整及治疗效果（如应用肺表现活性物质）的评价。2．肺成熟度评估(1)羊水卵磷脂／鞘磷脂(L/S)比值：若≥2提示肺已成熟，1.5～2为可疑，1.5则提示肺未成熟。(2)胃液泡沫试验：取生后1小时内婴儿胃液1ml加无水乙醇1ml，置入直径约lcm的玻璃试管内，以拇指盖住管口用力振荡15秒钟后静置15分钟，无泡沫者为阴性，试管边缘1/3或不足1/3周有泡沫为+，液面周边大于1/3至整个管周有泡沫为++，试管周边有两层或更多泡沫为+++，阴性结果支持新生儿呼吸窘迫综合征诊断，“+’’或“++为可疑，“+++”可排除新生儿呼吸窘迫综合征。其原理为表面活性物质有助于泡沫的形成，而无水乙醇则阻止泡沫的形成来源：金樟教育集团医考事业部