土地整理项目1规范表格（DOC62页）

四川省土地开发整理项目工程监理规范附录一施工监理用表A类表目录A001工程开工报审表A002施工组织设计（方案）报审表A003施工进度计划（调整计划）报审表A004施工测量放线报审表A005建筑材料报审表A006主要工程设备选型报审表A007工程构配件报审表A008复工申请表A009工程变更费用申请表A010费用索赔申请表A011延长工期申请表A012监理通知回复单A013工程竣工报验单A014工程质量问题（事故）报告单A015工程质量问题（事故）处理方案报审表A016（）月付款报审表A017工程变更单A018分部工程开工申请单A019隐蔽工程检验记录四川省土地开发整理项目工程监理规范SG-A001工程开工报审表工程名称：编号：致：我方承担的工程，已完成了以下各项工作。一、施工组织设计（方案）已审批□二、劳动力按计划已就绪□三、机械设备已就绪□四、管理人员全部到位□五、开工前各种手续办妥□六、质量管理，技术管理制度已制定□特此申报开工，请批准。承包单位（章）：项目经理：日期：年月日总监理工程师审查意见：项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）：日期：年月日本表由施工企业填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。四川省土地开发整理项目工程监理规范SG-A002施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号：致：现报上施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人批准，请予审查和批准。附：施工组织设计（方案）承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）：项目技术负责人（签字）：日期：年月日专业监理工程师审查意见：1、同意2、不同意3、按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字）：日期：年月日总监理工程师审查意见：1、同意2、不同意3、按以下主要内容修改补充后并于月日前报来。项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）：日期：年月日本表由施工企业填写一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各留一份。四川省土地开发整理项目工程监理规范SG-A003工程施工进度计划（调整计划）报审表工程名称：编号：致兹报上工程施工进度计划（调整计划），请予审查批准。编制说明：附件：计划表承包单位（公章）：编制人（签字）：日期：年月日项目经理（签字）：日期：年月日监理工程师审查意见：1、同意2、不同意3、应补充项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：日期：年月日总监理工程师（签字）日期：年月日抄报：本表由施工企业填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省土地开发整理项目工程监理规范SG-A004施工测量放线报审表工程名称：编号：致成都永固工程项目管理有限公司根据合同要求，我们已完成工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。附件：测量及放线资料项目经理（签字）：项目技术负责人（签字）：放线员（签字）：工程或部位名称放样内容备注监理工程师审查意见：查验合格□纠正差错后合格□纠正差错后再报□专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：日期：年月日本表由施工企业填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。四川省土地开发整理项目工程监理规范SG-A005建筑材料报审表工程名称：编号：致：我方于年月日进场的工作材料如下，现将质量证明文件及自检结果报上。承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）：日期：年月日材料名称材料来源、产地用途材料规格本批材料数量施工单位的试验试样来源取样地点、日期试验日期试验结果现场见证取样人签字专业监理工程师意见（附审查报告）项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：日期：年月日总监理工程师（签字）：日期：年月日四川省土地开发整理项目工程监理规范本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。SG-A006主要工程设备选型报审表工程名称：编号：致：土地整理项目监理部根据编号为设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）：日期：年月日设备名称型号规格功率容量技术参数生产厂家出厂日期监理工程师审核意见：项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：日期：年月日四川省土地开发整理项目工程监理规范本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。SG-A007工程构配件报审表工程名称：编号：致土地整理项目监理部我方于年月日进场的工程构配件数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位；，请予以审核。附件：1、数量清单2、质量证明文件承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）：日期年月日审查意见：经检查上述工程构配件，设计文件和规范的要求，进场，使用于拟定部位。项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：日期：年月日四川省土地开发整理项目工程监理规范本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。SG-A008复工申请表工程名称：编号：致土地整理项目监理部鉴于工程的停工因素（见工程暂时停工通知单号）已经消除，特请批准复工附件：具备复工条件的情况说明承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）：日期：年月日总监理工程师审定意见：项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：日期：年月日本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省土地开发整理项目工程监理规范SG-A09工程变更费用申请表工程名称：编号：变更项目申请日期年月日要求批复日期年月日变更后的工程量项目名称原设计数量变更后的数量工程量单位单价合计工程量单位单价合计变及更理情由况劳及动工力程主增要减设情备况材料填表人（签字）：项目经理（签字）：日期：年月日监理工程师审核意见：项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：日期：年月日总监理工程师（签字）：日期：年月日建设单位审定意见：建设单位（公章）：负责人（签字）：日期：年月日设计单位意见：设计单位代表（签字）：日期：年月日四川省土地开发整理项目工程监理规范本表由承包企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份SG-A010费用索赔申请表工程名称：编号：致土地整理项目监理部根据施工合同条款条的规定，由于的原困，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）：日期：年月日本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省土地开发整理项目工程监理规范SG-A011延长工期申请表工程名称：编号：致土地整理项目监理部工程，根据合同条款的规定，由于的原困，要求延长工期天，即竣工工期从原来的年月日延长到年月日（包括已延长工期在内）。请予以批准。延长工期计算：1、合同工期：2、实际工期3、工期延长=实际工期—合同工期附件：申报单位（公章）：项目经理（签字）：日期：年月日本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省土地开发整理项目工程监理规范SG-A012监理通知回复单编号：工程名称日期2014年9月7日致_成都永固工程项目管理有限公司（监理单位）：我方接到第(2014001)号监理通知后，已按要求完成了__监理通知要求的__工作，特此回复，请予以复查。详细内容：我方按要求已经立即停止了使用不合格的混凝土用砂，并立即送入新的砼用砂。新送入的砼用砂含泥量与泥块含量均已符合质量要求。承包单位（盖章）：项目经理(签字)：复查意见：监理单位（盖章）：监理工程师(签字)：日期：总监理工程师(签字)：日期：注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份四川省土地开发整理项目工程监理规范SG-A013工程竣工报验单工程名称：编号：致成都永固工程项目管理有限公司（监理单位）：我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）：项目经理：日期：年月日审查意见：总监理工程师日期年月日本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省土地开发整理项目工程监理规范SG-A014工程质量问题（事故）报告单工程名称：编号：致土地整理项目监理部年月日时在工程施工中，发生的工程质量问题（事故）。报告如下：1、经过情况及原因的初步分析：2、性质：3、造成损失及人员伤亡：损失金额万元，伤人，亡人。4、补救措施及初步处理意见：待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。承包单位：（盖章）项目经理：（签字）项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：日期：年月日总监理工程师（签字）：日期：年月日抄报：本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事报质监站。四川省土地开发整理项目工程监理规范SG-A015工程质量问题（事故）处理方案报审表工程名称：编号：致土地整理项目监理部于年月日时在施工中，发生的问题（事故）。已于月日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。附件：1、工程质量事故详细报告2、工程质量事故处理方案承包单位（公章）：项目经理（签字）：日期：年月日设计单位审查意见：总监理工程师审查意见：设计人（签字）：日期：年月日项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）日期：年月日抄报：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。SG-A016四川省土地开发整理项目工程监理规范（）月付款报审表施工单位：：编号：工程名称致土地整理项目监理部兹申报年月份完成的工程量及按照合同约定应拨付的工程进度款，请予以核定，附件：月完成工程量统计报表承包单位项目部（章）：项目经理（签字）：日期：年月日经审查，第标段年月份实际拨付工程进度款为：承包单位申报数元—监理单位核定差额数元＝本次应计工程价款元×合同约定进度款拨付比例＝实际拨付工程进度款元（大写人民币万元）统计表序号项目名称单位申报数量核定表数量单价（元）合价（元）数量单价（元）合价（元）合计审查意见：项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）：日期：年月日本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省土地开发整理项目工程监理规范SG-A017工程变更单工程名称：编号：致：土地整理项目监理部由于原因；兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）：日期：年月日设计单位（签章）年月日监理单位（签章）年月日建设单位（签章）年月日本表一式三份，建设、施工、监理单位各留一份。四川省土地开发整理项目工程监理规范SG-A018分项工程开工申请单编号：说明：一式四份报送监理部，签收后返回申请单位两份。申请开工分项工程工程部位申请开工日期计划工期年月日至年月日施工准备工作检查记录序号检查内容检查结果1设计文件、施工技术、措施、计划交底2主要施工齐备、机具到位3施工安全、工程管理和质量保证措施到位4建筑材料、成品或半成品报验合格5劳动组织及人员组合安排完成6风、水、电等必须的辅助生产设施就绪7场地平整、交通、临时设施和准备工作就绪8附件目录□分项工程施工措施计划□分项工程施工进度表承建单位申报记录本项工程开工条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开工。申报单位：项目经理：日期：年月日监理机构签收记录监理部（处）：签收人：日期：年月日四川省土地开发整理项目工程监理规范SG-A019隐蔽工程检验记录工程名称施工单位四川和旺建设工程有限公司分项工程名称图号隐蔽日期隐蔽部位内容单位数量检查情况监理建设单位验收记录有关测试材料名称测试结果证、单编号备注附图具体见设计结构图参加检查人员签字施工单位监理单位建设单位监理工程师签字（注册方章）现场代表：本表一式三份：建设、监理、施工单位各一份四川省土地开发整理项目工程监理规范B类表目录B001工程暂停令B002监理备忘录B003监理工程师通知单B004会议记录B005费用索赔审批表B006工程最终延期审批表B007旁站监理记录表B008施工监理日志B009工程签证单B010分部分项工程交工证书B011分部工程开工令B012合同(项目)开工令B013