孕期保健项目的认知与了解

产前保健项目的——认知与了解胡丽砂妇产科主任医师宝宝的生命链一、产前保健的意义循证医学的证据证明：胎儿在宫内的环境不仅影响围产期预后，而且与成年期的健康密切有关良好的孕期保健有利于母婴健康1989年美国公共卫生服务专家组认为：产前保健可能是对妊娠影响最重要的产科的预防环节，是产科的预防医学。二、产前保健的内容根据胎宝宝不同的生长阶段，提供不同的：保健咨询产科检查特殊的检查保健指导疾病治疗三、妊娠分期早孕期（0—12周）：是胚胎分化发育阶段，任何物理、生物、化学等因素的干扰，易导致胎儿畸形或发生流产，应注意防病防畸。中孕期（12周—28周）是胎儿生长发育较快的阶段，此时胎盘已形成，不容易发生流产，晚孕的并发症尚未出现，应注意营养，预防晚孕的并发症。晚孕期（28—41周）是胎儿生长发育最快的阶段，合理营养、注意防治晚孕的并发症，检测胎盘功能，早期发现及时纠正胎儿宫内缺氧，做好分娩前的心理准备。四、妊娠期保健指导性文件及专著卫生部办公厅关于印发《母婴健康素养——基本知识与技能（试行）》的通知（2011年）中华医学会妇产科学分会产科学组孕前和孕期保健指南（第1版）简称《指南》妇产科教科书四、孕期保健的日程安排孕期保健的日程安排要根据产前检查的目的来决定《指南》推荐的产前检查的孕周分别是：第1次孕6-13+6周第5次孕30~32周第2次孕14-19+6周第6次孕32~36周第3次孕20~24周第7-11次孕37~41周第4次孕24~28周五、孕期保健项目（一）首次（妊娠6-13+6周）产前检查1、健康教育及指导⑴流产的认识和预防。⑵营养和生活方式的指导（卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作）。⑶继续补充叶酸0.4-0.8mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素。⑷避免接触有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物。⑸慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。⑹必要时，孕期可接种破伤风或流感疫苗。⑺改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高强度工作、高噪音环境和家庭暴力。⑻保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。2、（妊娠6-13+6周）常规保健⑴建立孕期保健手册。⑵仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期。⑶评估孕期高危因素。⑷身体检查：包括测量血压、体质量，计算BMI：正常BMI18.5—24.9常规妇科检查（孕前3个月未做者）；胎心率测定（采用多普勒听诊，妊娠12周左右）。高危因素孕产史，特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史，生殖道手术史，有无胎儿的畸形或幼儿智力低下，孕前准备情况，本人及配偶家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症，如：慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和精神疾病等，及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠继续妊娠者，评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸因素3、（妊娠6-13+6周）产前检查必查项目1.血常规2.尿常规3.血型（ABO和Rh）4.肝功和肾功5.空腹血糖6.HBsAg7.梅毒筛查8.HIV筛查母子ABO血型不合：在母子ABO血型不合中，仅有20%可能发生溶血病ABO溶血病主要发生在母亲O型血，胎儿A型或B型，40—50%发生在第一胎。当母亲O型血或Rh阴性需要做丈夫血型检查4、父母亲血型及胎婴儿血型母血型父亲血型胎婴儿血型ABO溶血病O型O型O型不发生O型A型O型不发生A型有可能发生O型B型O型不发生B型有可能发生O型AB型A型有可能发生B型母子间血型不合而产生同种免疫性溶血当胎儿由父亲方面遗传来的血型显性抗原恰为母亲所缺少，此抗原通过胎盘绒毛进入母体，使母亲产生免疫抗体，再通过胎盘绒毛进入胎儿血循，在胎儿体内引起特异性抗原抗体反应，导致：胎儿红细胞破坏而出现溶血、贫血、水肿、红细胞增多症、胆汁淤积、含铁血黄素沉积、心脏肥大、心力衰竭、死胎、新生儿溶血、核黄疽、死亡和脑性瘫痪等一系列症状。5、备查项目1.HCV筛查2.抗D滴度(Rh阴性者)3.75gOGTT(高危孕妇)4.地中海贫血筛查5.甲状腺功能筛查6.血清铁蛋白(Hb＜105g/L者）7.结核菌素(PPD)试验（高危孕妇）8.妊娠10-12周行绒毛活检（高危孕妇宫颈细胞学检查（孕前12月未查者）9.宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体(高危孕妇或有症状者)10.细菌性阴道病的检测（早产史者）11.心电图检查12.超声检查13.早孕期母体血清学筛查(PAPP-A和游离-hCG)14.妊娠10-12周行绒毛活检（高危孕妇抗D滴度及抗A或抗B检查Rh血型不合溶血：凡D抗原阳性者称为RH阳性，D抗原阴性者称为RH阴性RH阴性我国汉族占0.34%（熊猫血）抗D1:2有意义，1:16胎儿溶血情况加重。（2—4周查一次）ABO溶血：抗A或抗B检查1:64可疑新生儿溶血早孕期超声检查早孕期：确定宫内妊娠、孕周、双胎绒毛膜性妊娠11-13+6周：测量胎儿NT厚度并核定孕周NT测量按照英国胎儿医学基金会标准进行（）早孕期母体血清学筛查(PAPP-A和游离-hCG)(妊娠10~13+6周)PAPP-A妊娠相关蛋白的缩写，是唐氏综合征（DS）筛查标记物之一。PAPP-A主要是由由胎盘和蜕膜产生的大分子糖蛋白，在怀孕期间，PAPP-A由蜕膜大量产生并释放到母血循环中。母血中PAPP-A浓度随着孕期的增加而不断升高直到分娩。但是在DS综合症和18染色体三体患者的母血中PAPP-A浓度却明显降低。第一孕期DS患者母血PAPP-A平均水平是0.44MoM，健康母血为1.0MoM。注意事项：空腹；超声确定孕周；确定抽血当天的体重。高危者，可考虑绒毛活检或联合中孕期血清学筛查结果再决定羊膜腔穿刺检查（二）妊娠(14-19+6周)产前检查1、健康教育及指导⑴流产的认识与预防。⑵妊娠生理知识。⑶营养和生活方式的指导。⑷中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意思（唐氏筛查）。⑸血红蛋白105g/L，血清铁蛋白12ug/L，补充元素铁60-100mg/d。⑹开始补充钙剂，600mg/d。2、妊娠(14-19+6周)常规保健分析首次产前检查的结果。⑵询问阴道出血、饮食、运动情况。⑶身体检查，包括血压、体质量，评估孕妇体质量增长是否合理；宫底高度和腹围，评估胎儿体质量增长是否合理；胎心率测定3、妊娠(14-19+6周)产前检查必查项目：《指南》未作特殊规定医师根据孕期需要酌情选择备查项目胎儿非整倍体中孕期血清学筛查（AFP,hCGanduE3）（唐氏筛查）(妊娠15~20+0周，最佳孕周16-18周)羊膜腔穿刺检查胎儿染色体（妊娠16-21周）(预产期时孕妇年龄≥35岁或高危人群）唐氏筛查与21三体综合症21-三体综合征是一种由遗传因素所导致的出生缺陷类疾病，即受父母本身的遗传基因的影响，属于目前人类医学尚无法改变的因素。但合理的遗传咨询、加强孕妇保健，减少高龄孕妇的怀孕率是减少本病的有效措施。临床医生可以根据患儿父母以前的孕产史给予健康咨询，必要时加强围产期保健，积极争取产前诊断，尽可能避免发育缺陷患儿的出生。21-三体综合征相关的危险因素包括下述几种情况。(1)高龄父母，母35岁，父55岁。(2)已生育过一个21-三体综合征，其再生育21-三体型的风险为1～1.3%。(3)父或母为平衡易位携带者（三）妊娠(20-24周)产前检查1、健康教育及指导⑴早产的认识与预防。⑵营养和生活方式的指导。⑶胎儿系统超声筛查的意义。2、常规保健⑴询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。⑵身体检查，同妊娠14-19周+6产前检查。3、妊娠20-24周产前检查必查项目胎儿系统超声筛查（妊娠18-24周）：筛查胎儿的严重畸形血常规尿常规备查项目宫颈评估（超声测量宫颈长度）中孕系统超声检查胎儿数目、是否存活、胎先露及胎动情况胎儿解剖结构检查（重点为致死性畸形的检查）胎龄及胎儿体重估计测量羊水量最大深度羊水指数脐带及胎盘检查子宫、宫颈及附件情况六种致死性畸形无脑儿脑脊膜膨出脊柱裂脑积水胸及腹壁膨出，内脏外翻软骨发育不良疾病和胎儿畸形的超声诊断率医患双方客观认识产前超声诊断技术并不能完全达到100％。例如：异位妊娠的经腹超声检出率为40．9％～76．0％，经阴道超声检出率为75．6％～95．8％；无脑儿的产前超声检出率为87％以上；严重脑膨出的产前超声检出率为77％以上；开放性脊柱裂的产前超声检出率为61％左右；严重胸腹壁缺损伴内脏外翻的产前超声检出率为60％～86％。超声医师负有限责任而不是无限责任《中国医师协会超声医师分会产前超声检查指南（2012）》（四）妊娠24-28周产前检查1、健康教育及指导⑴早产的认识与预防。⑵妊娠期糖尿病（GDM）筛查的意义。2、常规保健⑴询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况⑵身体检查，同妊娠14-19周+6产前检查2、常规保健⑴询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况⑵身体检查，同妊娠14-19周+6产前检查3、妊娠24-28周产前检查必查项目GDM筛查（妊娠期糖尿病筛查）：先行50g葡萄糖筛查（GCT），如血糖≥7.2mmol/L、≤11.1mmol/L，则行75gOGTT；若≥11.1mmol/L，则测定空腹血糖。国际最近推荐的方法是可不必先行50gGCT，有条件者可直接行75gOGTT，其正常上限为空腹血糖5.1mmol/L，1h血糖10.0mmol/L，2h血糖8.5mmol/L。或者通过检测空腹血糖座位筛查标准。尿常规GDM筛查预防：糖尿病高血压巨大儿、、、、、、降低：剖宫产率！母儿不良结局！4、妊娠24-28周产前检查备查项目抗D滴度检查（Rh阴性者）免疫抗A或抗B检查宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白（fFN）水平（早产高危者）Rh血型不合溶血：凡D抗原阳性者称为RH阳性，D抗原阴性者称为RH阴性RH阴性我国汉族占0.34%（熊猫血）抗D1:2有意义，1:16胎儿溶血情况加重。（2—4周查一次）ABO溶血：抗A或抗B检查1:64可疑新生儿溶血（五）妊娠33-36周产前检查1、健康教育及指导⑴分娩前生活方式的指导⑵分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）⑶新生儿疾病筛查⑷抑郁症的预防2、常规保健⑴询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况⑵身体检查，同妊娠30-32产前检查3、妊娠33-36周产前检查必查项目：尿常规。备查项目：⑴妊娠35-37周B族链球菌（GBS）筛查：具有高危因素的孕妇（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等），取肛周与阴道下1/3的分泌物培养⑵妊娠32-34周肝功能、血清胆汁酸检测（ICP高发病率地区的孕妇）⑶妊娠34周开始电子胎心监护（无负荷试验，NST）检查（高危孕妇）⑷心电图复查（高危孕妇）血清胆汁酸检测与肝内胆汁淤积症妊娠肝内胆汁淤积症（IntrahapaticcholestasisofpregnancyICP）是妊娠期特有的并发症，常发生于妊娠后半期，以皮肤瘙痒、肝内胆汁淤积为特征，持续至分娩后很快消失。早期发现、早期治疗有利于母婴健康对母体的影响产后出血率可高达20%对围产儿的影响：围产儿死亡率64~110‰，产时胎儿宫内窘迫率18%，羊水胎粪污染率27%，早产率35%（六）妊娠37-41周产前检查1、健康教育及指导⑴分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）⑵新生儿免疫接种指导⑶产褥期指导⑷胎儿宫内情况的监护⑸妊娠≥41周，住院并引产2、常规保健⑴询问胎动、宫缩、见红等⑵身体检查，同妊娠30-32产前检查；行宫颈检查及Bishop评分3、必查项目⑴超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D值）等⑵NST检查（每周一