北医李睿医考：闲庭信步处理胫骨平台骨折伴脱位

官网：膝关节脱位或半脱位可引起多种类型的胫骨平台骨折。通常来讲此时下肢的力线主要是靠股骨与胫骨内侧的相对位置来维持，外侧胫骨平台从外侧股骨髁上脱位或是半脱位，骨折主要是发生在胫骨内侧髁状突。不管是哪一种骨折类型，胫骨平台骨折半脱位的损伤必须要进行解剖复位，而要复位就必须同时进行内侧的骨折及相应的外侧半脱位的解剖复位，如果处理不善，很可能造成膝关节的严重畸形或是不稳。内侧胫骨平台骨折时，此处的骨折块需同时复位至外侧胫骨平台与胫骨干上，若是胫骨长度没有恢复，这样的复位很难达到。当膝关节屈曲及胫骨外旋时内侧的骨折块较容易复位，不过复位后可能会引起胫骨内侧的短缩及膝关节的内翻畸形。股骨牵引器的使用可使我们重获下肢长度，但是会使膝关节处于一个相对固定的伸膝状态，这样一来暴露胫骨内侧近端的后方就比较麻烦。另外，伸膝位时患者俯卧位比较易于进行复位与固定，当双髁同时存在损伤时，若同时治疗就要建立双侧入路。还有一点，进行后路手术所需要的手术切口及组织分离范围较大，同时后路分离使神经血管等结构也处于拉伸的状态。来自波士顿医疗中心骨科的Sibai教授等向我们介绍了其对胫骨平台骨折半脱位的治疗经验，术后1年的随访结果，文章发表于近期的TechniquesinOrthopaedics杂志上，现介绍如下：手术技术1.患者体位患者仰卧位，患肢消毒铺巾，前后位、侧位及斜位透视确认患膝损伤情况。2.材料及工具除标准胫骨近端围关节钢板外，还需要一个大的围关节复位钳。3.复位与固定在涉及内侧胫骨平台骨折的膝关节骨折半脱位中，内侧胫骨平台可以是完全关节内骨折（图1A）或是部分关节内骨折（图1B）。内侧胫骨平台部分关节内骨折通常为斜冠状位骨折线（前内到后外），股骨随胫骨后内侧髁骨折发生移位。内侧髁的剩余部分及整个外侧髁向前及外侧脱位或半脱位。复位的关键在于先将外侧胫骨平台复位至股骨外侧髁下。官网：内侧胫骨平台完全关节内骨折。冠状面和矢状面CT扫描显示股骨随内侧胫骨平台的骨折发生移位。B部分关节内骨折：轴位CT扫描显示双侧胫骨平台三部分骨折脱位。骨折线斜穿内侧胫骨平台（前内到后外），图片右侧可看到中前方骨折块及外侧骨折块膝关节屈曲20～30°，侧位片上确认Blumensaat线与滑车沟的交点（图2A）。使用事先备好的大的关节复位钳夹住股骨内侧髁中部的Blumensaat线中点（或内侧关节线）与外侧胫骨平台（图2B），这样复位钳钳夹后就可以使外侧胫骨平台复位至股骨外侧髁下（图2C）。这样一来复位可以使胫骨的长度恢复，同时可为内侧胫骨平台复位至胫骨干做一个铺垫。官网：线图。B术中透视显示大的关节复位钳钳夹于股骨内侧髁与外侧胫骨平台外侧面中点，复位钳此时并未钳夹，图示可见外侧胫骨平台半脱位及下肢短缩。C钳夹复位钳使半脱位的外侧胫骨平台复位至外侧股骨髁下膝关节可根据需要安全地屈曲，复位钳帮助下对内侧髁或胫骨平台后内侧部分进行复位（图3）。根据作者经验，这种复位策略可极大地帮助暴露胫骨平台后内侧部分，同时可预防股骨髁向后向远端下沉。通过一个后内侧的切口，腓肠肌内侧部分从胫骨骨膜上移开，这样一来就暴露了胫骨平台的后内侧部分。根据远端皮质骨折线的位置，评估复位情况，最后使用预弯的后内侧胫骨近端钢板进行固定（图4）。官网：右膝前视术中照片。B右膝侧视术中照片。复位钳的辅助下右膝安全屈曲及外旋，胫骨平台后内侧暴露，便于下一步使用小切口进行支撑钢板的置入及固定官网：大的围关节复位钳的使用使半脱位的外侧胫骨平台复位至股骨外侧髁下方，膝关节可安全屈曲外旋，胫骨平台后内侧暴露，小切口下支撑钢板置入及固定2007年5月至2012年2月，作者共手术治疗了53例胫骨平台双髁骨折及骨折-脱位的患者，其中6例采用髓内钉治疗，其余47例为胫骨近端钢板的切开复位内固定治疗。钢板治疗的患者中，25例患者为骨折伴脱位需恢复下肢长度，他们均采用本文技术进行治疗且均成功术中复位。官网：该复位策略使所有患者外侧胫骨平台复位至股骨外侧髁下，且这些患者均不需二次应用牵开器恢复胫骨长度。21例患者随访时间达到2年，未见出现复位丢失、内固定失败、需进行翻修手术及全膝关节置换的情况。针对胫骨平台骨折-脱位的患者，作者所采用的技术保留了膝关节的高度及对线，后内侧切口相对来说更小（关节屈曲使关节后侧肌肉及血管神经等结构相应地放松），在患者仰卧位及膝关节任意角度屈曲的情况下达到了术野的暴露及固定。作者认为该项技术适用于所有膝关节外侧脱位或半脱位的胫骨平台骨折的治疗。