广东省城乡居民健康档案项目实施方案

-1-附件2－1广东省城乡居民健康档案项目实施方案一、项目总目标到2020年，城乡居民建立健康档案率达100％。分几阶段实施：第一阶段：到2009年底，城市居民建立健康档案率达30％，农村居民建立健康档案率达5％；健康档案使用率达50％，合格率达80％以上；第二阶段：到2010年底，城市居民建档率达50％，农村居民健康档案建档率达30％；健康档案使用率达60％，合格率达80％以上；第三阶段：到2011年底，城市居民建档率达70％以上，农村居民健康档案建档率达50％以上；健康档案使用率达70％，合格率达90％以上；第四阶段：到2020年底，实现全民建档，健康档案使用率达80％以上，合格率达100％。二、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。-2-以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。三、实施机构社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生站。四、服务内容（一）居民健康档案内容。居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、转诊记录、会诊记录等。5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况、家庭成员主要健康问题、农村家庭厨房、厕所使用、禽畜栏设置等社会经济状况等信息。（二）居民健康档案的建立。-3-1.辖区居民到社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生站接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》。2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生站组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。3.将医疗卫生服务过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。（三）居民健康档案的使用。1.已建档居民到基层医疗卫生服务机构复诊时，应持《居民健康档案信息卡》，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案室管理人员统一-4-汇总、及时归档。5.农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。五、服务流程（一）确定建档对象流程图。服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者老年人孕产妇重性精神疾病患者首诊复诊您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案携带相关材料做好建档准备尚未建档已经建档您的健康档案信息卡？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立同意建立建立健康档案否是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否是0～36个月儿童入户服务疾病筛查新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务产后访视-5-（二）居民健康档案管理流程图。建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表填写居民健康档案信息卡填写各相关服务记录表核查归档居民健康档案室核查填写内容的完整性、准确性老年人0～36个月儿童一般人群复诊者必要时更新个人基本信息孕产妇重性精神疾病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情，并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立调取档案填写转、会诊记录表到机构复诊者或随访者出示居民健康档案信息卡，调取复诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群复诊或随访发放给居民是否需要转、会诊是否六、服务要求（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。（二）社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生站应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。（三）统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村-6-（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。（四）按照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转会诊的相关记录应粘贴留存归档。（五）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。（六）加强信息化建设，有条件的地方应利用计算机管理健康档案。七、考核指标（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%。（二）健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%。（三）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%。有动态记录的档案是指1年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的相关服务记录。八、附件（表、卡）-7-（一）居民健康档案表单目录；（二）居民健康档案封面；（三）个人基本信息表；（四）健康体检表；（五）接诊记录表；（六）会诊记录表；（七）双向转诊单；（八）居民健康档案信息卡；（九）填表基本要求。-8-附件2－1－1居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.10～36个月儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21岁以内儿童随访服务记录表4.1.31～2岁儿童随访服务记录表4.1.43岁儿童随访服务记录表4.1.5儿童生长发育监测图4.2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.30～6岁儿童预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.5糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡7.填表基本要求-9-附件2－1－2居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日-10-附表2－1－3个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗□/□/□4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾□/□/□/□/□/□6智力残疾7精神残疾8其他残疾-11-填表说明1．此表用于首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。11．家族史：指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的后面。可以多选。-12-附表2－1－4健康体检表姓名：编号□□-□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24其他□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性□2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾