脑卒中患者语言康复训练

脑卒中语言康复训练概念•失语：是指患者在神志清楚，意识正常发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮层语言功能区病变导致的言语交流能力障碍，表现为自发谈话、听理解、复述、命名、书写等方面能力残缺或丧失。失语的分类1、运动性失语（Broca区）见于优势半球额下回后部病变。言语的表达发生困难或表达不能，但能听懂别人的讲话。复述、命名、阅读和书写均有不同程度的损害。2、感觉性失语（Wernick区）见于优势半球颞上回后部病变。为接受和分析语言的功能发生障碍。轻者仅能听懂简单生活用语，重者对任何言语不能理解。由于患者不能听懂自己的活并及时纠正其错误，因此，虽能说话但多错乱，无法听懂。3、命名性失语（遗忘性失语）见于优势半球颞中回后部病变。对人名或物名失去记忆，但对其用途和特点仍熟悉，并用描绘其特点的方式加以回答；当告知正确名字或名称后，可立即同意并叫出，但片刻后又遗忘。4、完全性失语（混合性失语）见于范围较大的病变。所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失。失语康复目的•脑卒中患者出现语言障碍往往使病人产生与周围人的交际困难，带来种种不便及心理压力，严重影响日常生活行为与病体康复。失语治疗的目的：主要是提高患者的语言理解和表达能力（包括提高听理解、阅读理解能力和语言表达、手势表达以及语言书写能力），最终目的是恢复患者的言语交际能力语言康复训练•训练的时机：•一般认为正规的语言训练应在急性期过后，患者身体及精神状态稳定，至少能耐受集中训练30分钟以上时开始。•全身状态不佳、重度痴呆、意识障碍、无训练欲望而难以配合训练者以及已停止进一步恢复者，难以进行训练或取得效果。•失语症恢复随着时间的推移呈负性加速，恢复最明显的时期为病后头3～6个月，某些患者在更长时间内仍继续有改善。因此，尽管早期语言训练可获得较好的效果，但发病2～3年的患者也不可轻易放弃治疗。据报道，有的患者在发病数年后仍可有不同程度的恢复。语言康复训练•目标的制定：依据失语症评价的结果，结合患者的欲望等条件制订训练目标和计划。首先据评价的结果进行预后预测，设定长期目标，如轻度失语者通过改善语言障碍而恢复工作，中度失语者通过充分利用残存功能，促进实用交流能力的提高达到日常生活自理，重度失语者尽可能发挥残存功能，可进行最简单的日常交流以便回归家庭。为实现长期目标，可根据患者失语症的类型与程度等设定短期目标，并制订相应治疗计划。•对脑卒中后失语症患者的语言康复训练是个长期过程，应先易后难、循序渐进地进行，要持之以恒。运动性失语的训练•运动性失语是脑卒中、脑外伤最常见的失语类型，病灶位于优势半球额下回后部broca区。运动性失语患者的听理解能力相对较好，主要以口语不流畅、自发语言少，词汇单调，语言缓慢，找词困难、命名障碍等为主，部分患者语言含糊、音调低，多数患者有阅读、书写及计算能力方面的障碍。语言训练可明显促进运动性失语患者口语表达能力的恢复，改善患者的交流能力。运动性失语的训练•1）复述训练治疗者先出示对应的图片和字卡，并反复地让患者听数次，让患者复述。从单词到词组、到句子。从简单到复杂，从复述语言到自发语言。对完全运动性失语的病人康复训练要象教小孩一样从学发音开始如：发a、e、延后再说单字。•2）视物（视图）呼名出示物品或图片，让患者说出其名称。可辅以语音暗示（说出起始音）、语义暗示（告诉词义或同义词、反义词）、类别暗示、功能暗示、描述暗示及手势暗示。•3）朗读单词：出示单词卡，治疗者先朗读数遍，然后和患者一起朗读，最后让患者自己朗读。•4）朗读句子、短文方法同上朗读速度先慢速，然后逐渐接近正常速度。•5)朗读篇章从报纸杂志中选出感兴趣的内容，反复练习朗读。•6)单词、句子理解训练：采用单词、句子和图画匹配的方式，患者阅读单词或句子找出相应的图画。也可要求患者阅读句子，找到语义和语法错误。如：太阳出来了(让患者找相对应的图片)小孩在喝水（找相对应的图片）运动性失语的训练(7)短文理解：患者阅读短文后，从多项选择问题中选择正确答案，或者提问，让患者用“是”或“不是”进行回答。（8）听写训练:出示匹配的字卡和图片10～20张，患者一边听一边看，让患者写出听写的单词；然后增加难度先后移去字卡和图片，听写单词。随着听写能力的提高，进一步练习听写不同难度的句子和短文。•(9)自发书写练习：患者看图片、物品写出单词；给出一些名词，让患者在前面写出适当的动词；给出一些不完整的句子，填写适当的词，使句子完整；看动作图片，写出叙述短句；描写朋友、家人的外貌特征、去过的旅游胜地的景色、发生的事件；写日记、信件等•(10)视知觉障碍的训练：重点放在视觉输入与大脑语言中枢的联系上，不涉及语义理解。用于视野缺损及认知障碍者的视知觉和图形辨认训练。在患者面前摆出数张图片或字卡，让患者把图片和字卡分别放在一起，或把相同的图片或字卡放在一起，逐渐增加卡片数量。运动性失语的训练•训练发音有关的肌肉•舌唇的运动不良是构音障碍的常见原因，其运动不良会使所发的音歪曲、置换或难以理解。故要训练患者唇的张开、闭合、前突、缩回、舌的前伸、后缩、上举、向两侧的运动等。面对镜子训练便于患者模仿和纠正动作，对较重患者可以用压舌板和手协助活动。另外，对肌张力低者可用冰块摩擦面部、唇和舌，以促进运动。每次数分钟，每日多次•引导患者练习舌的伸缩及口腔肌肉的协调运动。先做简单的张口、伸舌、龇牙、鼓腮动作，再进行软腭提高训练，指导患者将嘴张大，教其发“a”音。再做舌部训练，让患者尽量向外伸舌，反复做伸缩舌运动，由慢到快，逐步提高运动速度，反复练习卷舌及舌的左右运动，舌尖舔上下唇、左右唇角，再做顺向及逆向舔唇周动作.还有唇部训练，指导患者反复进行抿嘴、撅嘴、磕瓜子、嚼口香糖等动作。这些都是训练发音肌肉的锻炼，能防止舌、咽、喉部肌肉萎缩，对已有语言肌肉萎缩者也有明显康复效果。运动性失语的训练•嘴唇腮部及牙较的训练•一、张大口发“呀”音，动作在夸张（10次）•咬齐牙齿，发“衣”音，动作在夸张（10次）•嘟起嘴唇发“乌”音，动作在夸张（10次）•轮流说“呀、衣、乌”10次，动作在夸张•原则是先训练发元音(a、e、i、o、u)，然后发辅音•二、合紧嘴唇，维持5秒。•三、1、嘴唇用力合紧冰棍，盐后把冰棍拉出，跟嘴唇斗力•2、嘴唇用力合紧冰棍，延后把冰棍左右拉，跟嘴唇斗力•四、合紧嘴唇发“拍”一声•五、夸张地做咀嚼动作10次•六、1、合紧嘴唇，吹胀两腮维持5秒•2、轮流吹胀两腮做漱口动作10次运动性失语的训练•嘴唇、腮部及牙较的练习•八、重复说“爸”字10次•重复说“打”字10次•重复说“家”字10次•重复说“啦”字10次•重复说“爸、打、家、啦”10次•呼吸及发声训练•一、合口，用鼻吸一口气，然后量拉长“呀”音，接着用“衣”音及“乌”音重复同样练习•二、大声发“呀”音10次，接着用“衣”音及“乌”音重复同样练习•三、大声数1到10运动性失语的训练•音乐治疗•语言治疗与音乐治疗在临床上可以互通案例分享一•患者潘灿堂，住院号：189298男性，70岁。病史:右侧肢体乏力9个月，再发伴失语1小时.于2017-08-12由心内科转入，带入胃管，查体：入院体检：运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不配合，指鼻试验欠灵活，右侧肢体肌力4+级，肌张力正常，浅感觉减退。•8月15日：能发“啊、衣音”•8月23日：能复述一两个双音•8月26日出院。出院指导患者及家属继续行语言康复训练。•10月21日再次入院。入院时语言情况：部分运动性失语，吐语含糊，复述较清晰，能说4-6个字的句子。案例分享二•患者因“跌倒致右髋部疼痛畸形、活动受限3小时”诊断右股骨颈基底部骨折，骨质疏松，于2017-1-07入住骨科。病情稳定后于2017-02-11转入我科。转入诊断：急性脑梗死，双下肺炎，右股骨颈基底部骨折，中度贫血。查体：神志清，失语，可点头示意，右侧肢体乏力，无自主动作，BP124/76mmHg，心率72次/分，律整，右侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，双肺呼吸音粗，对称，未闻及明显干湿罗音。右侧肢体肌力0级，肌张力下降，左侧肢体肌力约4级，肌张力正常，右侧巴氏征阳性。•转入当天失语，指导练习发“阿、衣、乌”音及伸舌训练，14日（三天后）能发单音。•指导练习发双音、到词组、句子训练。3月3日能发一两个双音。•家人欠配合，病人欠努力感觉性失语的训练•感觉性失语也称接收性失语，表现为对别人的口语呈严重的不能理解，言语表达流畅，但答非所问，有明显的言语错乱，并有呼名、阅读理解障碍，书写也受到影响。感觉性失语的语言训练•训练程序和方法：•1、程序：在词瓣别测验中，通过不同词类分别测检，发现患者对词的听觉理解有选择性损害。动词理解损害较轻，名词理解损害较重。因此患者的语言训练起点是动词的听觉瓣认。当动词的听觉理解训练成功后，则可进行名词的听觉理解训练。由于患者存在呼名障碍，训练时，除了提高听觉理解能力外，还应该改善患者的呼名能力训练即训练词再现能力，才能纠正患者的言语错乱现象。动作呼名较物品呼名容易，因此先进行动作呼名，给患者出示画有动作的图片，由患者说出名称。•在完成以上步骤时，患者的单词理解和呼名已有很大改善，接着可进行简单句的听觉理解训练。在简单句中，主谓结构是最容易理解的，它不涉及动作的承受者和介词的理解问题。治疗师在做某一动作的同时，发出言语su述。言语su述可与动作一致或不一致，患者判断言语是否正确。随着患者的听觉理解的改善，在输入的句子中可加入介词，并渐渐延长兔子的长度，从二个成分增加到三、四个成分。（见表2横线部分）感觉性失语的语言训练•表2感觉性失语的语言训练程序••目的刺激（示例）期代反应•动词的听觉理解说“洗澡”（出示二、三张图片）指图•名词的听觉理解说“茶杯”（出示二、三张图片）指图•动词的呼名出示图片（动作）呼名•物品的呼名出示图片（物品）呼名•简单句的听觉理解治疗师做写字的动作，说“我正在喝水”点头/摇头•句子的听觉理解（桌上放二、三个物品）说“把书合上”执行指示•（二个成分）•句子、介词的听觉理解（桌上放三、四个物品）执示指示•说“把铅笔放进茶杯里”•（三个成分）•感觉性失语的语言训练•听觉理解的训练是由治疗师说一个词，患者从二、三个图片或实物中挑选出自己认为正确的一个。由于患者有理解障碍，常需要作示范，指示要简明。•输入刺激的难易程度顺序分：彩色照片、黑白照片、线条图、实物。输入词的难易程度顺序分：新词、介词、名词、动词、亲属姓名、熟系词。如茶杯和茶壶在语义上较接近，不能同时应用。•训练先易后难。应用的词汇量要小，随着听觉理解的改善，词汇量再逐步加大。治疗师对错误反应的反馈应包括词复述、词的讲解、出示书写词。感觉性失语的语言训练•呼名训练是由治疗师出示一个图片或实物，患者说出动作或物体的名称。如果患者回答不出，可对物品做一些属性、用处和使用方法的描述。例如，给患者出示一个玻璃杯，当患者说不出它的名称时，治疗师可以说“它是玻璃制作的，可以摔碎”。在说“玻璃”两字时加重语调，作为暗示。还可以说“可以用它喝水”，同时做拿玻璃杯喝水的动作，给以暗示。感觉性失语的语言训练•方法：语言功能的集合疗法与一词多功能疗法。••集合疗法是专门训练某一种语言功能的方法，如训练听觉理解或言语表达能力。一词多功能疗法是听、说、读、写四个语言功能均得到训练的方法。(见表3)感觉性失语的语言训练•一词多功能训练是在集中训练完成后再进行。训练方法参看表3.•感觉性失语的语言训练•表3语言功能的集中疗法与一词多功能疗法示例••疗法治疗师刺激期待反应•语言功能的集中疗法说“钥匙”（出示二、三个图片或实物）指图•出示一个图片或实物呼名•一词多功能疗法说“钥匙”（出示三个图片或实物）指图•复述“钥匙”•说“钥匙”（出示三个词卡）指书写的词•朗读••说“抄写钥匙”抄写•指图问“这是什么？”说“钥匙”•训练时间，每周3次，每次1—1.5小时。讨论•对重度感觉性失语患者，目前国内在临床上只进行常规的医疗处理，极少进行语言训练。我们对这类患者进行语言训练，采用的治疗方法是直接治疗，它是治疗师与患者之间进行的特定语