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败血症大头医生编辑整理英文名称septicemia别名bacteriemia;bloodpoisoning;ichoremia;ichorrhemia;败血病;菌血症类别感染内科/细菌性感染ICD号A41.9概述是由致病菌侵入血液循环并在其中生长繁殖,产生毒素而引起的全身性感染,易在人体抵抗力降低的情况下发生。临床上主要表现为寒战、高热、毒血症症状、皮疹、关节痛、肝脾大、感染性休克、迁徙性病灶等。绝大多数呈急性病程,病情重,预后差。如今更进一步认为败血症是致病菌及其毒素和代谢产物进入血流后激活并释放炎症介子而引起的一系列连锁反应过程。这一过程,在临床上可导致全身多脏器的功能紊乱和衰竭。即不仅看到了致病菌在机体内的存在状态,也重视了机体的免疫应答反应及结果。概述现已知炎症介子有补体成分、花生四烯酸代谢产物、肿瘤因子(TNF)、白细胞介素(IL-s)、干扰素(IF-a)、血小板活化因子(PAF)、巨噬细胞前炎症细胞因子(MPIC)、蛋白酶、凝血恶烷和氧自由基等。流行病学1950年以前,败血症的病原菌主要是溶血性链球菌和肺炎球菌,占总数的50%以上,葡萄球菌(金葡表葡)占20%,革兰阴性杆菌占12%左右。随着广谱抗生素、皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用,败血症的病原菌谱也发生了变迁。由于溶血性链球菌和肺炎球菌对青霉素等高度敏感,作为败血症的病原现已少见。一般认为60年代以后革兰阴性杆菌败血症占主导,而葡萄球菌易产生耐药性,因此仍是目前败血症的主要病原之一。80年代以来革兰阳性球菌败血症有上升趋势,美国疾病控制中心统计革兰阳性球菌败血症所占比例,1984年是37%,1986~1989年则升至55%。流行病学而国内资料显示,革兰阴性杆菌败血症居多,可达63%~68%。革兰阳性球菌败血症比例上升,厌氧菌和真菌败血症也有增多。革兰阴性致病菌,除大肠杆菌外,常见的还有肺炎杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、变形杆菌等;真菌中则以白色念珠菌多见,曲菌与隐球菌也可见到。近年来统计,厌氧菌占败血症病原8%~26%不等(较多医院不能做厌氧菌检测),以脆弱类杆菌和消化链球菌为主。病因致病菌的变迁及常见的败血症致病菌:具有致病性或条件致病性的各种细菌均可成为败血症的病原体。由于年代的不同,患者的基础疾病不同,传入途径以及年龄段不同等因素的影响,致败血症的细菌也不同。1950年以前,败血症的病原菌主要是溶血性链球菌和肺炎球菌,占总数的50%以上,葡萄球菌(金葡+表葡)占20%,革兰阴性杆菌占12%左右。随着广谱抗生素、皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用,败血症的病原菌谱也发生了变迁。病因由于溶血性链球菌和肺炎球菌对青霉素等高度敏感,作为败血症的病原现已少见。一般认为60年代以后革兰阴性杆菌败血症占主导,而葡萄球菌易产生耐药性,因此仍是目前败血症的主要病原之一。80年代以来革兰阳性球菌败血症有上升趋势,美国疾病控制中心统计革兰阳性球菌败血症所占比例,1984年是37%,1986~1989年则升至55%。而国内资料显示,革兰阴性杆菌败血症居多,可达63%~68%。革兰阳性球菌败血症比例上升,厌氧菌和真菌败血症也有增多。病因革兰阴性致病菌,除大肠杆菌外,常见的还有肺炎杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、变形杆菌等;真菌中则以白色念珠菌多见,曲菌与隐球菌也可见到。近年来统计,厌氧菌占败血症病原8%~26%不等(较多医院不能做厌氧菌检测),以脆弱类杆菌和消化链球菌为主。在机体防御功能显著低下者中还可发生复数菌败血症,即在同一份标本中检测出2种或更多种致病菌,或72h内从数次血或骨髓标本中培养出多种致病菌。一般复数菌败血症约占败血症总数的10%。发病机制致病菌可通过破损的皮肤、黏膜侵入机体,也可由其所潜伏的病灶中释放出来,经淋巴管或静脉进入血液循环并在其中繁殖,此时机体的防御机制被激活。在抗体与补体的调理作用下,病原体被单核巨噬细胞系统有效的消灭,则成为一过性菌血症。若患者条件差(年龄、基础状况、现症病情、免疫功能等多因素)病原菌数量大、毒力强时,上述的正常反应过程将不会顺利进行,机体则产生周身性炎症反应综合征,一系列连锁反应过程可导致临床上出现多脏器功能紊乱和衰竭。发病机制细菌进入人体后能否形成感染状态及侵入血循后能否发展成为败血症,与侵入细菌数量的多少和(或)其毒力大小、人体的防御功能与免疫应答强弱等诸多因素均有密切关系。这些内容在既往教科书中均有详细叙述,在此再介绍一些近年来有关发病机制的研究动态。1.有关细菌毒素方面革兰阳性球菌可产生内、外两种毒素是早已知道的。近来研究显示①葡萄球菌内毒素TSST1(中毒性休克综合征毒素1)可刺激机体的单核细胞释放IL-1及TNF;②若TSST-1与链球菌外毒素(红斑毒素)结合形成一种超抗原,此抗原可吸附在Ⅱ型组织相容性分子上形成复合物,再与T细胞抗原受体的VB部分结合,产生大量细胞因子;③许多毒素通过脂肪氧化酶或环氧化酶途径,产生花生四烯酸代谢产物;④葡萄球菌a-毒素使血小板释放PF4、PF5,激活内源凝血系统,诱发DIC;⑤毒素除了刺激机体产生上述炎症介子外,还可直接损伤脏器的血管内皮细胞,形成许多微孔,致使一些跨膜离子(Ca2)和小分子外溢,离子失衡,也可造成脏器功能紊乱。发病机制2.有关细胞壁成分的作用革兰阳性菌细胞壁的主要致病成分为肽聚糖的磷壁质酸,二者可选择性地激活补体系统,释放花生四烯酸代谢产物及产生细胞因子等;①在蛋白A存在的情况下,葡萄球菌的肽聚糖可引起血小板聚集和诱发DIC;②从青霉素治疗过的粪链球菌所分离出的肽聚糖前体和葡萄球菌的脂肪磷壁质酸可刺激单核细胞释放IL-1和TNF。败血症之病理改变可由于致病菌种类、病程长短及基础疾病的不同而异。早期病原菌毒素所致各脏器及组织的改变以炎性反应为主,间以混浊肿胀、灶性坏死和脂肪变性。发病机制当单核细胞吞噬系统增生活跃时,肝脾均有肿大。随着病程延长,则发生水肿等迁延性损害也就越多。毛细血管损害造成皮肤黏膜瘀斑和皮疹。心、肺、肝、肾及脑可出现小水肿、关节腔积水、化脓性脑膜炎、胸膜炎症等。临床表现败血症本身并无特殊的临床表现,在败血症时见到的表现也可见于其他急性感染,如反复出现的畏寒甚至寒战、高热可呈弛张型或间歇型,以瘀点为主的皮疹、累及大关节的关节痛、轻度的肝脾大、重者可有神志改变、心肌炎、感染性休克、DIC、呼吸窘迫综合征等。各种不同致病菌所引起的败血症,又有其不同的临床特点。1.金葡菌败血症原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染,少数系机体抵抗力很差的医院内感染者,其血中病菌多来自呼吸道。临床表现临床起病急,其皮疹呈瘀点、荨麻疹、脓疱疹及猩红热样皮疹等多种形态,眼结膜上出现瘀点具有重要意义。关节症状比较明显,有时红肿,但化脓少见。迁徙性损害可出现在约2/3患者中,最常见的是多发性肺部浸润、脓肿及胸膜炎,其次有化脓性脑膜炎、肾脓肿、肝脓肿、心内膜炎、骨髓炎及皮下脓肿等。感染性休克较少发生。2.表葡菌败血症多见于医院内感染。当患者接受广谱抗生素治疗后,此菌易形成耐药株(有耐甲氧西西林的菌株),呼吸道及肠道中此菌数目明显增多,可导致全身感染。临床表现也常见于介入性治疗后,如人工关节、人工瓣膜、起搏器及各种导管留置等情况下。3.肠球菌败血败血症肠球菌属机会性感染菌,平时主要寄生在肠道和泌尿系统。其发病率近30年来有升高,在我国医院内感染的败血症中可占10%左右,在美国也已升至第四位。临床上表现为尿路感染和心内膜炎者最多见,此外还可见到脑膜炎,骨髓炎、肺炎、肠炎及皮肤和软组织感染。4.革兰阴性杆菌败血症不同病原菌经不同途径入血,可引起复杂而多样化的表现。临床表现有时这些表现又被原发疾病的症状体征所掩盖。病前健康状况较差,多数伴有影响机体防御功能的原发病,属医院内感染者较多。寒战、高热、大汗,且双峰热型比较多见,偶有呈三峰热型者,这一现象在其他病菌所致的败血症少见,值得重视。大肠杆菌、产碱杆菌等所致的败血症还可出现类似伤寒的热型,同时伴相对脉缓。少数病人可有体温不升,皮疹、关节痛和迁徙性病灶较革兰阳性球败血症出现少,但继发于恶性肿瘤的绿脓杆菌败血症临床表现则较凶险,皮疹可呈,心坏死性。临床表现40%左右的革兰阴性杆菌败血症患者可发生感染性休克,有低蛋白血症者更易发生。严重者可出现多脏器功能损害,表现为心律失常、心力衰竭;黄疸,肝功能衰竭;急性肾衰竭,呼吸窘迫症与DIC等。5.厌氧菌败血症其致病菌80%~90%是脆弱类杆菌,此外尚有厌氧链球菌、消化球菌和产气荚膜杆菌等。入侵途径以胃肠道和女性生殖道为主,褥疮、溃疡次之。临床表现与需氧菌败血症相似,其特征性的表现有:①黄疸发生率高达10%~40%,可能与类杆菌的内毒素直接作用于肝脏及产气荚膜杆菌的a毒素致溶血作用有关;②局部病灶分泌物具特殊腐败臭味,③易引起脓毒性血栓性静脉炎及胸腔、肺、心内膜、腹腔、肝、脑及骨关节等处的迁徙性病灶,此在脆弱类杆菌和厌氧链球菌败血症较多见。临床表现④在产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭,局部迁徙性病灶中有气体形成。厌氧菌常与需氧菌一起共同致成复数菌败血症,预后凶险。6.真菌败血症一般发生在严重原发疾病的病程后期,往往是患肝病、肾病、糖尿病、血液病或恶性肿瘤的慢性病人或是严重烧伤、心脏手术、器官移植的患者,他们多有较长时间应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素及(或)抗肿瘤药物的历史。因此患本病的病人几乎全部都是机体防御功能低下者,且发病率近年来有升高趋势。临床表现真菌败血症的临床表现与其他败血症大致相同,且多数伴有细菌感染,故其毒血症症状往往被同时存在的细菌感染或原发病征所掩盖,不易早期明确诊断,因此当上述患者们所罹患的感染,在应用了足量的适宜的抗生素后仍不见好转时,须考虑到有真菌感染的可能。要做血、尿、咽拭子及痰的真菌培养,痰还可做直接涂片检查有无真菌菌丝和孢子。如果在多种或多次送检的标本中获得同一真菌结果时,则致病原即可明确。病损可累及心、肺、肝、脾、脑等脏器及组织,形成多发性小脓肿,也可并发心内膜炎、脑膜炎等。并发症金葡菌可并发感染性休克、肾、肝脓肿、革兰阴性杆菌败血症可并发心力衰竭;黄疸,肝功能衰竭;急性肾衰竭,呼吸窘迫症与DIC等。产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭,也可并发心内膜炎、脑膜炎等。实验室检查血常规尤其是白细胞计数及分类的检查,可提示细菌感染的程度,但获得阳性病原菌对诊断和治疗均至关重要。为提高病原菌培养的阳性率,临床上应注意送检标本要及时(最好在投予抗生素之前);要多次;要多部位留取标本(如血、尿、便、骨髓、痰、分泌物等);标本的送检量不能太少(如血标本的送检血量最少要达到培养基的1/10,即5~10ml)。结合临床特点,必要时需多种可疑菌同时培养(普通细菌、厌氧菌、L型细菌、真菌等)同时送检。实验室检查分离出病原后还应做药敏试验。在实验室操作的具体方法上,近年来改进很多,除原始的培养法外,还可利用:①同位素培养仪、气相谱仪、Malthus培养仪等特制的仪器进行血培养,能早期提示有无细菌生长;②血液微孔滤膜集菌法,能去除血清中抗生素,便于细菌生长;③溶解离心血培养法,有利于酵母菌的检出;④应用分子生物学技术的基因扩增法(PCR),在检测致病微生物方面更具快速、敏感、特异之特点。现已有能检测大肠杆菌、结核杆菌、金葡菌、真菌等试剂盒,可供临床使用;⑤鲎血溶解物试验(LLT),用来检测血、尿及胸腹水等标本中有无内毒素,以证实是否为革兰阴性菌感染;⑥免疫荧光和ELISA抗原检测;⑦铟标记的免疫球蛋白检测。其他辅助检查肠球菌败血败血症肺部感染时X线可见肺部浸润阴影。诊断诊断依据由于败血症绝大多数继发于各种感染,又缺乏特异的临床表现,故易造成漏诊或误诊。为提高败血症的早期确诊率必须首先提高对败血症的警惕性,对可疑病例及时进行相应检查。因此对有发烧、白细胞总数及中性粒细胞升高,近期有呼吸道、消化道、尿路感染或烧伤、器械操作史以及各种局灶性感染虽经抗菌治疗而未能获有效控制者,均应高度怀疑有败血症之可能。血培养细菌阳性是败血症最可靠的诊断依据。如果血培养阴性而骨髓培养阳性,则其意义与血
本文标题:败血症
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