环磷酰胺使用同意书

知情同意书尊敬的患者及家属，现有患者，性别：，年龄岁，科室：住院号：目前诊断：因病情需要，现建议使用“环磷酰胺注射液”治疗，使用过程中可能发生以下不良反应。1、骨髓抑制：白细胞减少较血小板减少为常见。2、对肝功有影响。3、胃肠道反应：包括食欲减退、恶心及呕吐。4、泌尿道反应：当大剂量环磷酰胺静滴，而缺乏有效预防措施时，可致出血性膀胱炎。5、其他反应尚包括脱发、口腔炎、中毒性肝炎、皮肤色素沉着、月经紊乱、无精子或精子减少及肺纤维化等。医生有责任告知患者和（或）受托人此项检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性，患者和（或）受托人在充分了解此项检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性的前提下，有权决定是否接受此项检查（治疗）。患者和（或）受托人对以上检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性是否知情：；是否同意上述检查（治疗）：。患者和（或）受托人签字：与患者的关系：签字时间：年月日时分谈话医师：谈话时间：年月日时分