实习生出科技能考核评分表(神经内科)

学生姓名学校专业考核时间评分项目标准分得分55555555既往史10个人史5家族史555551055100宁波市医疗中心李惠利东部医院实习生出科技能考核病史采集评分表评分要素基本常识检查者自我介绍（姓名、职务或职责）检查者询问患者的姓名、年龄、职业、籍贯等基本情况现病史起病情况与时间发病诱因发病过程和主要症状伴随症状和阴性鉴别症状诊疗经过（诊治单位、诊治措施、用药及效果等）目前一般状况（饮食、睡眠、二便、体重变化等）曾患病、手术外伤史、食物药物过敏史、传染性疾病史、输血史、预防接种史等烟酒史、婚育史，女性月经史等特别是与本病相关的疾病（包含遗传疾病史）问诊技巧问诊有条理和重点，体现诊断思维问诊语言恰当，不过度引导和指责患者问诊全程有对患者境遇表示同情和鼓励考核老师签字：患者沟通医患沟通态度和蔼、表述专业主动和患者或家属进行初步的病情沟通针对患者提问，能耐心提供专业建议主动了解患者家庭经济支付能力和医疗保障情况合计学生姓名学校专业考核时间评分项目标准分得分22222122222411163口述肌力分级宁波市医疗中心李惠利东部医院实习生出科技能考核体格检查评分表（神经内科）评分要素失用、失认颅神经嗅神经视神经（视力、视野、眼底）动眼神经、滑车神经、外展神经（外观、眼球运动、瞳孔及其反射）肌力肌力检查嘱被检者作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，注意两侧比较，包括上肢、下肢，近端、远端肌力高级皮层功能记忆力（瞬时记忆、短时记忆、长时记忆）定向力（时间定向力、地点定向力）计算力失语（口语表达、听理解、复述、命名、阅读、书写）三叉神经（面部感觉、咀嚼肌运动、角膜反射、下颌反射）面神经（面肌运动、感觉、反射）听神经（听力检查、Rinne试验、Weber试验、冷热水试验）舌咽神经、迷走神经（运动、感觉、味觉、反射-咽反射、眼心反射、颈动脉窦反射）舌下神经副神经（转颈、耸肩）222222541肱二头肌反射手法，结果2肱三头肌反射手法，结果2桡骨膜反射手法，结果2跟腱反射（踝反射）手法，结果2膝反射手法，结果2角膜反射手法，结果2提睾反射手法，结果2跖反射手法，结果2肛门反射手法，结果1腹壁反射手法，结果2髌阵挛手法，结果1踝阵挛手法，结果1霍夫曼征手法，结果Rossolimo征手法，结果巴彬斯基征手法，结果11感觉功能痛觉；触觉；温度觉；运动觉；位置觉（各1分）震动觉；皮肤定位觉；两点辨别觉；实体觉（各1分）体表图形觉（1分）共济运动指鼻试验跟-膝-胫试验快速轮替动作闭目难立征检查时嘱被检者肌肉放松，检查者根据触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时肌肉对被动伸屈的阻力作判断肌张力检查口述内容15肌张力神经反射病理反射（任选一）脑膜刺激征颈强直Kerning征手法，结果手法，结果口述：肌张力增高：触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力增加。肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大。深反射（任选一）浅反射阵挛1手法，结果1手法，结果1手法，结果1手法，结果1手法，结果1100Brudzinski征手法，结果考核老师签字：下颌反射眼前庭反射头眼反射脑膜刺激征脑干反射睫脊反射角膜反射合计学生姓名学校专业考核时间评分项目标准分得分一、一般项目5二、主诉10三、现病史30四、既往史5五、系统回顾51、个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。遗漏扣1分，记录不规范扣0.5分。2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。遗漏扣1分，记录不规范扣0.5分。3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。遗漏扣1分，记录不规范扣0.5分。宁波市医疗中心李惠利东部医院实习生出科技能考核大病历书写评分表评分要素书写规范，要求10项齐全、准确。（10项包含姓名、性别、年龄、职业等基本信息），遗漏一项扣0.5分。1、主要症状及或生病时间有错误扣1分2、主要症状及或生病时间有遗漏扣2分3、主诉叙述不符合要求扣2分（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因扣1-2分2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分3、主要症状特点未加描述或描述不清扣1-3分4、伴随症状不清扣1-2分5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-3分6、诊疗经过叙述不全面扣1-3分7、一般状况未叙述扣1-2分8、现病史与主诉内容不一致扣1-3分1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。遗漏一项扣0.5分。2、手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。遗漏一项扣1分六、体格检查15七、辅助检查7八、病例摘要10九、初步诊断8十、病历书写字迹5100评阅老师签字：（说明：评阅老师必须为该科室主治以上资格的教师）1.体检表项目填写完整、准确、规范。体检项目有遗漏扣1-2分；重要阳性、阴性体征遗漏各扣1-2分；顺序错误扣1分；结果错误扣1-3分；重要体征特点描述不全或不确切扣1-2分。2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关检查。遗漏一项扣1分，记录不规范扣0.5分/项。入院主要症状（原因）与时间：一般情况：重要的既往史：阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣1分，叙述过繁、过简、语句不通顺扣1-2分。1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等）扣2-4分2、次要诊断遗漏或有错误、不规范扣1-2分3、诊断主要顺序错误扣1-2分字迹清晰工整，页面整洁。字迹潦草，病历页面不整洁可酌情扣1-2分。总分