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内分泌性高血压概述12018.62分为原发性高血压(90%-95%)和继发性高血压(5%-10%)难治性高血压:在改善生活方式的基础上,应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物(包括利尿剂)治疗>1月血压仍未达标,或服用≥4种降压药物血压才能有效控制,称为Resistanthypertension(RH)难治性高血压占高血压20-30%,继发性高血压占难治性高血压10-30%在难治性高血压中原发性醛固酮增多症占20%左右嗜铬细胞瘤漏诊率高,在其所致死亡患者中漏诊占75%高血压的病因难治性高血压诊断治疗中国专家共识.中华高血压杂志,2013,21(4)肾脏疾病肾小球肾炎慢性肾盂肾炎先天性肾脏病变继发性肾脏病变肾动脉狭窄肾肿瘤内分泌疾病Cushing综合征嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症肾上腺性变态综合征甲状腺功能亢进甲状腺功能减退甲状旁腺功能亢进垂体前叶功能亢进绝经期综合征心血管病变主动脉瓣关闭不全完全性房室传导阻滞主动脉缩窄多发性大动脉炎颅脑病变脑肿瘤脑外伤脑干感染其他妊娠高血压综合征红细胞增多症药物(糖皮质激素,甘草等)3继发性高血压的主要疾病和病因高血压非白大衣高血压假性高血压白大衣高血压真性高血压继发性高血压原发性高血压内分泌高血压非内分泌高血压据B据C据D据E规范测量血压非高血压据A高血压查因路线图4A:必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg排除情绪激动、紧张、运动、吸烟等干扰因素正确操作规程:禁烟半小时,安静休息5~10分钟合适的气袖宽度:与手臂、大腿粗细匹配通常测右上肢血压,疑继发性高血压者需测四肢5B:假性高血压是指用普通袖带测压法所测血压高于经动脉穿刺直接测的血压值假性高血压分为:收缩期/舒张期假性高血压、舒张期假性高血压(SBP高10mmHg和/或DBP高15mmHg)、袖带充气高血压(经动脉测量舒张压在柯氏第5音时早于袖带充气的舒张压10mmHg)假性高血压是由于动脉壁增厚、钙化、硬化等所致,多见于老年人以及患尿毒症、糖尿病、严重动脉硬化、弥漫性硬皮病、Williams综合征等疾病的患者Osler征阳性高度提示假性高血压。6C:白大衣高血压是指诊所或办公室血压大于家庭或诊所外血压白大衣高血压机制:由于患者对医院环境和医务人员的警觉反应所致诊所或办公室血压≥140/90mmHg,而动态血压监测的白天平均血压<135/85mmHg,则可判断为白大衣高血压假性高血压与白大衣高血压有显著区别,后者血压变化与测量的环境有关7D:原发性高血压为排他性诊断继发性高血压筛查对象:中、重度血压升高的年轻患者;临床表现或实验室检查有怀疑线索;药物联合治疗效果差或由有效转为无效;恶性高血压患者继发性高血压是由某些疾病所引起的动脉压升高,其病因达50余种4、我国继发性高血压患病率以肾实质性高血压为首,其次为肾血管性高血压、原醛、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、睡眠呼吸暂停综合征、妊娠期高血压疾病、主动脉缩窄等8E:长相身材特别者多系统受累者水、电解质、酸碱失衡者肥胖或短期内体重迅速增加者肾结石伴下列之一者:①同一家族有多人发病,或患者为幼少年;②泌尿系结石为双侧性、多发性、活动性或复发性;③患者存在营养不良、胃肠疾病或手术后;④患者同时有骨痛、骨折或骨畸形,X线检查发现各种类型的骨病变;⑤肾结石伴高钙血症、高尿钙症、低磷血症、高尿磷症,或有其他电解质和酸碱平衡紊乱910内分泌性高血压属于继发性高血压,是指由一定的内分泌疾病引起的高血压特点:一经确诊,多可通过手术或其他方法得到根治或有效治疗,原发病治愈后高血压可能随之消失什么叫内分泌性高血压?11按部位大致分类下丘脑和垂体甲状腺甲状旁腺肾上腺:髓质、皮质胰腺性腺12按表现分类有高血压表现的内分泌病以高血压为主要表现的内分泌疾病13有高血压表现的内分泌病部位疾病垂体肢端肥大症巨人症甲状腺甲状腺机能亢进甲状腺机能减退甲状旁腺甲状旁腺机能亢进胰腺糖尿病14以高血压为主要表现的内分泌疾病常见:皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤少见:先天性肾上腺皮质增生罕见:表观盐皮质类固醇激素增多症15生长激素分泌过多性高血压机理尚不十分清楚,可能与下列因素有关:GH促进水钠潴留,引起细胞外液增多GH促进肾上腺皮质分泌过多的醛固酮高水平的GH使肾素-血管紧张素分泌增多,使外周阻力增加GH分泌增多可使心肌肥大,心输出量增加,血容量增多GH产生过多的IGF-1能促使生长,产生阻力血管增厚及潴钠,参与高血压形成16诊断要点肢端肥大或巨人症的临床表现垂体肿瘤压迫症状血清GH、血IGF-1升高影像学检查资料17甲亢性高血压以收缩压升高为主,舒张压正常或稍低,脉压差增大随甲亢的控制,血压可渐降至正常18甲亢性高血压的发生机理血循环中甲状腺激素增高,代谢亢进,心输出量增加,致收缩压升高。甲状腺激素加强心肌对儿茶酚胺的敏感性。因产热增多,外周血管扩张,动静脉吻合支增多,致舒张压正常或稍降低。19甲减性高血压以舒张压升高为主。随甲减的治疗,甲功恢复正常后,血压可降至正常20甲减性高血压的发生机理甲减时,甲状腺激素分泌减少,组织对氧的需要量减少,血流量和血容量均减少,因产热减少,周围血管收缩,导致外周血管阻力增加,出现高血压21诊断要点甲减的临床表现甲功检查:FT3、FT4降低,TSH升高提醒:冠心病表现、肌酶增高22甲旁亢性高血压PTH分泌过多→血钙↑:直接作用于血管壁→使血管壁的张力增加使肾素和儿茶酚胺↑甲旁亢常引起肾脏损害致血压升高23诊断要点甲旁亢的临床表现实验室检查:高血钙、低血磷、高尿钙、血PTH↑24肾上腺性高血压—继发性高血压的主力军激素疾病醛固酮原发性醛固酮增多症皮质醇库欣综合征皮质酮皮质酮瘤去氧皮质酮去氧皮质酮瘤17α-羟化酶缺乏症11β-羟化酶缺乏症儿茶酚胺嗜铬细胞瘤25皮质醇增多症定义:肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素血压升高的特点:75%以上的患者出现高血压,收缩压和舒张压均呈中等度升高,对降压药治疗疗效不佳26库欣综合征的发病率库欣病发病率在美国每百万人口每年发病约5-25例。我国尚无确切的流行病资料男女性别之比为1:3-8,男女差别极为显著,原因尚不明库欣病可发生在任何年龄,以25-45岁为多见27血压升高的机理皮质醇加强去甲肾上腺素对心、血管的收缩作用除皮质醇外,11-去氧皮质酮等盐皮质激素分泌增多,致体内水钠潴留皮质醇加强心肌收缩力,提高心搏出量和左心指数促进肝脏合成血管紧张素原,由于肾素底物增加,使转化为血管紧张素Ⅱ增加小动脉硬化:由于长期血压升高,导致广泛的小动脉硬化,从而加重血压升高282930库欣综合征的诊断定性诊断—确定是否为库欣综合征?临床表现--症状、体征实验室检查血浆皮质醇水平测定•皮质醇昼夜节律消失•单次血皮质醇测定诊断价值不大24小时尿游离皮质醇(24hUFC)浓度测定•可避免血皮质醇的瞬时变化•不受引起皮质醇结合球蛋白(CBG)波动的状态或药物(如雌激素)的影响•诊断符合率98%•饮水过多及增加皮质醇分泌的生理病理状态会使UFC增高(假阳性)•中重度肾功能不全会使UFC降低(假阴性)31库欣综合征的诊断定性诊断—确定是否为库欣综合征?临床表现--症状、体征实验室检查午夜唾液皮质醇测定(salivary,SC)•唾液皮质醇主要以游离形式存在•与血中游离皮质醇有较好的相关性•不受唾液流速的影响•避免了取血时可能产生的应激状态,可作为门诊筛查的一种无创性检查手段•美国指南推荐其为一线筛查试验•国内尚未推广32库欣综合征的诊断定性诊断—确定是否为库欣综合征?小剂量地塞米松抑制试验库欣综合征由于其皮质醇分泌呈自主性,往往不能被小剂量地塞米松抑制午夜1mg地塞米松抑制试验可作为门诊患者的有效筛查试验需要两天时间(8AM取血);正常反应:服药后血皮质醇被抑制到138nmol/L(5ug/dl);切点为138nmol/L(5ug/dl),特异性>95%,敏感性差;切点为50nmol/L(1.8ug/dl),敏感性高达96%,目前多采用此切点;也适用于体重>40kg的儿童33库欣综合征的诊断定性诊断—确定是否为库欣综合征?小剂量地塞米松抑制试验地塞米松0.5mgq6hx2天[体重<40kg的儿童,按30ug/(kg·d),分次给药]留24小时尿游离皮质醇--服药前及服药第二天,同时测服药前、后血清皮质醇水平正常人:服药第二天24hUFC20ug被抑制国内两种不同库欣综合征判断方法:血清皮质醇抑制率<50%;抑制后血清皮质醇>138nmol/L(5ug/dl)国际推荐诊断切点为50nmol/L(1.8ug/dl)诊断符合率90%34库欣综合征的诊断定位诊断—明确库欣综合征的病因大剂量地塞米松抑制试验地塞米松2mgq6hx2留24小时尿测定游离皮质醇—服药前及服药第二天,同时测服药前、后血清皮质醇水平库欣病--服药第二天24hUFC被抑制到对照日50%以下诊断符合率80%肾上腺腺瘤或腺癌--不能被抑制到50%以下异位ACTH综合征—大多不被抑制35库欣综合征的诊断定位诊断—明确库欣综合征的病因血ACTH水平测定肾上腺皮质肿瘤—血ACTH水平低于正常低限库欣病、异位ACTH综合征—血ACTH水平不同程度升高异位ACTH综合征•显性肿瘤—ACTH明显高于库欣病•隐性肿瘤—ACTH与库欣病重叠血ACTH测定对鉴别ACTH依赖性和非依赖性有肯定的意义对鉴别垂体性或异位ACTH分泌仅作参考36库欣综合征的诊断定位诊断—明确库欣综合征的病因甲吡酮试验—鉴别垂体性或肾上腺性750mgq4hx1天,24小时后•库欣病人—血N-POMC显著升高•异位ACTH综合征—变化不明显CRH兴奋试验—鉴别库欣病或异位ACTH综合征静注羊CRH1-41100µg或1µg/kg体重库欣病---血ACTH、F水平显著上升异位ACTH综合征—无反应岩下窦静脉插管分段取血测定ACTH浓度--鉴别库欣病或异位ACTH综合征,对垂体ACTH瘤及异位ACTH综合征进行定位37库欣综合征的诊断定位诊断—明确库欣综合征的病因影像学检查肾上腺—B超、CT、MRI•131I-胆固醇扫描垂体—80-90%为微腺瘤•CT、MRI(MRI优于CT)胸片其他部位x线检查38拟诊库欣24h尿F,血F昼夜节律,小剂量DX抑制试验正常异常确诊库欣假库欣忧郁、酗酒排除库欣进一步检查库欣综合征的诊断步骤39确诊库欣垂体性肾上腺性异位性8mgDX抑制试验垂体CT/MRI肾上腺CTACTH胸部CT/MRI√-/-/增生腺瘤-/增生腺瘤正常正常库欣综合征的诊断步骤XX正常正常异常40原发性醛固酮增多症由于肾上腺皮质肿瘤或增生引起的醛固酮分泌过多产生的临床以低血钾、高血压为主要症状的疾病41目前报告原醛症在高血压人群中的患病率大于10%研究显示:仅有9%~37%的病人有低血钾,因此,低血钾可能只存在于较严重的病例中只有50%的腺瘤和17%的增生病人血钾小于3.5mmol/L低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均很低欧洲原发性醛固酮增多症诊断治疗指南(2008年)42血压升高的机理醛固酮增多,使肾远曲小管Na+-K+-ATP酶激活,水钠重吸收,钾丢失,导致钠水潴留,血容量增加细胞外钠向细胞内转移,血管壁钠浓度增高,对加压物质反应增强醛固酮加强血管对去甲肾上腺素的反应由于钠回收增多,促使动脉平滑肌内水潴留,导致血管壁肿胀、管腔狭窄、外周阻力增加,使血压升高43临床表现高血压低钾血症(9%-37%)尿钾排泄增多:血钾<3.5mmol/L,尿钾>30mmol/d血钾<3.0mmol/L,尿钾>25mmol/d心脏损害:心肌肥厚、心力衰竭与心律失常慢性肾病其他:糖耐量减低尿钙
本文标题:内分泌性高血压概述
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