阴道镜检查临床应用

（专业人员）阴道镜检查临床应用卫生部妇女宫颈癌检查项目主要内容1.阴道镜检查的主要形态学基础2.阴道镜检查的适应证3.阴道镜检查优缺点4.阴道镜检查步骤及所需器械5.醋酸试验和碘试验原理及意义6.阴道镜检查时间7.阴道镜检查禁忌证8.阴道镜检查注意事项卫生部妇女宫颈癌检查项目主要内容9阴道镜诊断标准10正常宫颈阴道镜所见11宫颈病变异常阴道镜所见12阴道镜直视下宫颈活检指征13宫颈管刮术指征14阴道镜检查图文报告要求15阴道镜所见术语（筛查版）卫生部妇女宫颈癌检查项目宫颈组织解剖学（复习）原始鳞状上皮：宫颈外口远端，光滑淡粉色；原始柱状上皮：宫颈管内或外，单层高柱状，分泌粘液原始鳞柱交界（OSCJ）：转化区最远端新鳞柱交界(NSCJ)：转化区最近端转化区（TZ）：又称移行带，OSCJ与NSCJ之间区域一.阴道镜检查的主要形态学基础卫生部妇女宫颈癌检查项目转化区TZ图解柱状上皮新鳞柱交界转化区鳞状上皮原始鳞柱交界宫颈管卫生部妇女宫颈癌检查项目转化区类型（复习）1型转化区：SCJ和TZ完全位于宫颈口外，均可见2型转化区：部分SCJ和TZ伸入颈管，借助工具可见上界3型转化区：SCJ伸入颈管，上界不可见Source:Internationalterminologyofcolposcopy:anupdatedreportfromtheinternationalfederationforcervicalpathologyandcolposcopy(WalderP.ETAL.Obstetgynecol2003;101:175)卫生部妇女宫颈癌检查项目1型转化区全部位于宫颈口外完全可见•蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置•近端为新鳞柱交界•远端为原始鳞柱交接宫颈管宫颈外口卫生部妇女宫颈癌检查项目2型转化区部分位于宫颈口外借助工具完全可见宫颈管宫颈外口•蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置•近端为新鳞柱交接•远端为原始鳞柱交接卫生部妇女宫颈癌检查项目3型转化区位于宫颈口内完全不可见•蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置•近端为新鳞柱交接•远端为原始鳞柱交接宫颈管宫颈外口卫生部妇女宫颈癌检查项目阴道镜检查满意满意/不满意阴道镜检查：转化区是否能完全窥见即看到完整鳞柱交界1型转化区、2型转化区为阴道镜检查满意3型转化区为阴道镜检查不满意阴道镜检查满意卫生部妇女宫颈癌检查项目1型转化区，检查满意自然状态醋酸后阴道镜检查不满意3型转化区，检查不满意16倍醋酸前醋酸前醋酸后卫生部妇女宫颈癌检查项目转化区CIN和宫颈浸润癌发生区域，阴道镜检查重点阴道镜学者必须具有，最重要解剖概念卫生部妇女宫颈癌检查项目二、阴道镜检查指征宫颈细胞学异常肉眼醋酸染色检查及复方碘染色检查（VIA/VILI）结果异常临床可疑宫颈病变、宫颈癌HPV感染外阴、阴道可疑病变卫生部妇女宫颈癌检查项目宫颈细胞学异常（TBS诊断标准和巴氏分级）TBS:不典型鳞状上皮细胞－意义不明（ASC-US）不典型鳞状上皮细胞－不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细胞癌（SCC）不典型腺上皮细胞(AGC)腺原位癌(AIS)腺癌巴氏分级：≥巴氏ⅡB级细胞学诊断与病理学诊断细胞学总数病理学诊断宫颈炎湿疣CINⅠCINⅡCINⅢ例数％例数％例数％例数％例数％ASC-US1215847.93327.32319.075.800LSIL683247.1710.31217.61217.657.4HSIL490000612.21938.82449.0AGU30000133.3266.700总计2419037.34016.64217.44016.62912.0阴道镜检查与宫颈细胞学细胞学诊断与病理学诊断：二者不完全吻合细胞学诊断：提示宫颈高度病变的几率多大宫颈涂片异常：不能确定病灶的确切部位阴道镜：为活检定位，提高活检的准确性卫生部妇女宫颈癌检查项目三.阴道镜检查优缺点优点可以早期诊断宫颈癌前病变及宫颈癌，镜下鉴别良恶性病变，定位活检，提高诊断准确率，避免过度诊断与治疗阴道镜是观察与长期随访宫颈病变的有效辅助检查通过阴道镜检查可以诊断HPV的亚临床感染CIN/癌检出率↑114例CIN细胞学未见异常2例阴道镜检查异常阴道镜未见异常3例细胞学检查异常细胞学+阴道镜，检出率99％卫生部妇女宫颈癌检查项目阴道镜检查优缺点缺点宫颈管内病变易漏诊:有一定假阴性鳞柱交界完全能看到：阴道镜检满意假阴性很低满意阴道镜下宫颈活检浸润癌漏诊率5.3%不满意阴道镜下活检漏诊率23.0%病变大小＃114例CIN：检出病变97.4%未见异常3例：灶型CINI，灶型CINII宫颈光，CINI-II宫颈光原因：鳞柱交界上移至颈管内阴道镜检查不满意病灶局限需要一定的培训卫生部妇女宫颈癌检查项目四、阴道镜检查步骤及所需器械所需器械各种报告表，病历、登记表妇科检查床阴道镜器械盘5％醋酸复方碘溶液棉签、大棉球阴道窥具、检查手套活检钳卫生部妇女宫颈癌检查项目阴道镜检查步骤轻置窥器,充分暴露宫颈盐水棉球轻拭去黏液和分泌物肉眼观察宫颈形态、大小、色泽、糜烂、白斑赘生物等5%醋酸棉球浸湿于宫颈表面1分钟，观察3-5分钟识别新鳞柱交界、转化区、确定有无病变、病变部位、范围、程度卫生部妇女宫颈癌检查项目阴道镜检查步骤调节放大倍数（常用6-15倍），全面观察整个宫颈及阴道穹隆部上皮、血管绿色滤光镜仔细观察血管碘试验（不强调常规应用）卫生部妇女宫颈癌检查项目阴道镜检查步骤活检：可疑区、异常部位多点活检ECC：必要时记录阴道镜所见阴道镜初步诊断卫生部妇女宫颈癌检查项目五、醋酸试验和碘试验原理及意义醋酸试验目的：观察宫颈上皮对醋酸的反应根据上皮与血管的变化识别有无病变原理：醋酸与上皮细胞核蛋白、蛋白可逆性反应，影响光线通透醋酸反应取决于上皮细胞核蛋白、角蛋白卫生部妇女宫颈癌检查项目醋白上皮卫生部妇女宫颈癌检查项目醋白上皮CIN、早期癌未成熟鳞状上皮化生先天性转化区炎症导致的鳞状上皮愈合与再生白斑（角化过度）湿疣卫生部妇女宫颈癌检查项目醋白上皮高级别CIN及临床前期浸润癌：醋白上皮致密、厚、不透明，边界明显，消失慢未成熟鳞状上皮化生和再生上皮：醋白上皮较苍白、薄、半透明、斑片状，无明显边界、消失快1-2分钟内炎症和修复：醋白上皮广泛分布，不仅限在转化区。卫生部妇女宫颈癌检查项目碘试验目的：识别碘染色阳性与阴性的上皮原理：正常/成熟分化的鳞状上皮的中、表层细胞浆内富含糖元＋复方碘溶液：棕褐色或黑色糖原缺乏是鳞状上皮分化异常的特征方法：用蘸取复方碘溶液的棉棒轻触压涂抹宫颈/阴道观察区域配置：10g碘化钾+100ml蒸馏水+5g碘卫生部妇女宫颈癌检查项目碘试验碘染着色：正常/成熟分化的鳞状上皮碘染不着色：正常异常•柱状上皮•未成熟化生上皮•炎症•先天性转化区•绝经后/或雌激素缺乏•宫颈癌：表面不平可造成碘液的残留•高度病变：灰暗/肮脏的芥茉黄色•低度病变：明亮桔黄色，或呈龟背样、斑点状卫生部妇女宫颈癌检查项目六、阴道镜检查时间时间：宜月经干净后3-4天必要时，月经周期任何时间卫生部妇女宫颈癌检查项目七、阴道镜检查禁忌证无绝对禁忌证相对禁忌证：急性下生殖道感染阴道大量出血月经期卫生部妇女宫颈癌检查项目八、阴道镜检查注意事项阴道镜检查前：了解细胞学结果至少48小时内不宜：阴道冲洗、细胞学刮片、妇检、阴道用药、性生活全面观察宫颈、颈管下段、阴道、外阴用醋酸后观察宫颈上皮、血管：至少3-5分钟必要时3分钟后重复醋酸细胞学持续可疑/阳性、阴道镜检无异常/鳞柱交界未见/整个转化区未见：常规ECC，必要时锥切卫生部妇女宫颈癌检查项目九、阴道镜检查诊断标准诊断依据病变分布区域CIN、早期癌：转化区颜色、浑浊度表面构型：病变轮廓、边界血管结构：血管形态、间距等异常血管：点状、镶嵌、异型血管卫生部妇女宫颈癌检查项目十、正常宫颈阴道镜所见原始鳞状上皮光滑、平坦、粉红色，对醋酸无明显反应无血管/细小毛细血管碘试验：棕褐色黑色柱状上皮涂酸后葡萄状碘试验：不着色正常转化区正常阴道镜所见自然状态醋酸前醋酸后1分钟醋酸后3分钟1型转化区，满意检查，正常宫颈转化区碘染结果阴性自然状态生理盐水醋酸后1分钟14倍醋酸后2分钟6倍1型转化区，满意检查，正常宫颈转化区醋酸后3分钟8倍碘染结果阴性3型转化区自然状态生理盐水后醋酸后，粘液仍不易清除3型转化区，不满意检查，大致正常宫颈转化区宫颈炎症醋酸后宫颈炎症碘染后卫生部妇女宫颈癌检查项目十一、宫颈病变异常阴道镜所见醋白上皮：持续时间越长，病变越严重碘不着色：CIN，浸润癌异常血管点状血管：毛细血管点状图像。细点状：LSIL，不成熟化生等镶嵌：新生血管构成的图像，细小镶嵌：LSIL，不成熟化生等粗大、不规则镶嵌：HSIL异型血管：形态极不规则，宫颈浸润癌卫生部妇女宫颈癌检查项目醋白上皮卫生部妇女宫颈癌检查项目点状血管卫生部妇女宫颈癌检查项目异常血管原理图镶嵌异常血管卫生部妇女宫颈癌检查项目醋白病变描述整个SCJ：隆起、增厚白色斑块、白色病变醋白上皮：部位范围大小白色的致密度（强度）边界与轮廓卫生部妇女宫颈癌检查项目醋白病变描述病变部位：远离SCJ与SCJ相邻占据TZ的全部或者一部分卫生部妇女宫颈癌检查项目醋白病变描述病变范围：伸入宫颈管延伸到阴道穹窿病变大小：面积数量卫生部妇女宫颈癌检查项目醋白病变描述颜色强度：病变亮白，云雾样，苍白，灰白色病变颜色一致病变区颜色强度均匀病变内糜烂区病变边界与轮廓：边界清楚、模糊、弥漫边界规则、不规则表面隆起、平坦卫生部妇女宫颈癌检查项目阴道镜诊断CIN特征：转化区内见边界清楚、致密不透明醋白区接近鳞状交界，或见异常血管卫生部妇女宫颈癌检查项目低度CIN醋白上皮：薄、表面光滑，出现较慢，消退快境界清楚或边界不规则，呈羽毛状、指状、角状等碘部分着色，常斑点状可见细点状血管，规则细镶嵌卫生部妇女宫颈癌检查项目高度CIN醋白上皮：碘不着色：呈芥末黄粗大点状血管粗大不规则镶嵌柱状上皮内见浓厚醋白厚、致密、暗的、不透明、呈灰白或牡蛎白出现较快，消退慢，境界清楚、规则、锐利，可隆起或卷曲病变可延伸至颈管表面轮廓不规则或结节状等醋白病变内可见一个多个边界醋白病变伴有不同颜色强度当醋白上皮隆起，形状不规则，边界清晰，边缘卷曲，触血伴有非典型血管时要高度警惕是否存在高度病变。非典型形态是多种多样的，可能是发夹样、螺旋状、废线头、逗号、蝌蚪或其他奇形怪状，无规则分支、粗细不一。卫生部妇女宫颈癌检查项目早期浸润癌肉眼难识别，阴道镜图像与CINⅢ相仿，阴道镜下不易鉴别，CINⅢ合并下列情况时应怀疑早期浸润癌：醋酸反应快，持续时间长（＞3分钟）。醋白上皮浓厚而致密，呈灰白色，乳白色或黄白色，边缘清晰，表面隆起不规则。病变范围广，累及象限多或累及宫口。较CINⅢ“三联证”更异常，点状血管和／或镶嵌粗大而不规则，血管扩张，间距增大。突破镶嵌框架的异型血管，碘试验阴性，芥末黄或土黄色。异型血管：螺旋状﹑发夹状﹑逗点状﹑蝌蚪状等。卫生部妇女宫颈癌检查项目宫颈浸润癌外生型：菜花样、结节状，质地脆或硬、易触血内生型：筒状增粗醋白上皮剥脱溃疡：空洞型，火山口状粗点状血管、不规则镶嵌异型血管卫生部妇女宫颈癌检查项目宫颈浸润癌怀疑浸润癌醋酸反应快、醋白上皮持续时间长（3分钟以上）醋白上皮厚、致密，灰白、灰黄或暗红色，云雾状，猪油状，脑回状。边界清晰或卷曲，表面隆起而不规则，结节不平。病变广泛，累及象限多或整个宫颈，常累及颈管，可堵塞宫颈外口，上皮质脆易脱落，触血或渗血阴道镜图像复杂多样，异型血管明显增多，奇形怪状血管形态、口径、排列、走向及间距极不规则。卫生部妇女宫颈癌检查项目宫颈腺上皮病变阴道镜图像提示腺上皮病变转化区样和乳头状所见柱状