临终关怀及疼痛管理

临终关怀及疼痛管理山东大学齐鲁医院杨敏一临终关怀•生老病死是人类自然发展的客观规律，死亡是人生旅途的终点，也是生命过程的最后一个阶段。•在病人行将达到人生终点的时刻，了解病人心理和生理反应，提供身心两方面恰当、正确的关怀，提高临终病人的生命质量，维护人的尊严；同时对临终病人的家属给予安慰和指导，使其早日从悲伤中得以解脱，都是十分重要的。一临终关怀•1.临终关怀的概念临终关怀（hospicecare），又称善终服务、安宁照顾、安息所等。临终关怀是向临终病人及其家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。因此，临终关怀不仅是一种服务，而且也是一门以临终病人的生理、心理发展和为临终病人提供全面照料减轻病人家属精神压力为研究对象的新兴学科。一临终关怀•2.临终关怀的理念（1）以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料（2）以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量（3）尊重临终病人的尊严和权利（4）注重临终病人家属的心理支持一临终关怀•3.临终关怀的服务对象大部分为癌症病人。其次为预后不良的晚期病人，如艾滋病、运动神经元疾患、心、肺、肝、肾等晚期疾患以及老年慢性病患者，从疾病的确诊开始直到死亡。一临终关怀•4.临终关怀与安乐死的区别前者的目的是使生命有价值、有尊严的存在，直至自然结束，不是为延长生命。而是为改善生命质量、生活质量；而安乐死是认为生命已失去存在的价值，“采取快速解脱，走向死亡”的措施。临终关怀工作者几乎全部反对安乐死．而接受临终关怀的病人大多庆幸自己没有寻求“快速解脱的归宿”。一临终关怀•5.临终关怀的基本特点与核心内容①让病人舒服。②尽量控制疼痛和身体其他不适，有时有些不适或症状也没有特效的治疗办法．但也应用一些简单而常用的治疗与护理，目的在于让病人自己感到倍受关怀，这样同样会收到很好的效果。二临终关怀与疼痛管理•疼痛折磨是临终患者的最大痛苦，疼痛控制是临终护理的重要内容，特别对晚期癌症患者来说。因此，疼痛控制与否直接关系到临终患者的生活质量。二临终关怀与疼痛管理•1.控制疼痛的方法1．1药物镇痛对癌性疼痛患者，WHO推荐应用“三阶段止痛治疗方案”。一阶段为轻度疼痛用非阿片类镇痛药，如阿司匹林或对乙酰氨基酚，可加用辅助药物；二阶段为中度疼痛或一阶段药物效果欠佳者用弱阿片类镇痛药，如可待因，可加用一阶段药物；三阶段为重度疼痛或二阶段药物欠佳者用强阿片类镇痛药如吗啡、度冷丁等，可辅助应用一、二阶段药物。应按时给药。二临终关怀与疼痛管理•考虑到药物作用时间、用药途径和血浆半衰期的不同可选择4种阿片类镇痛剂，所选择的最常见的阿片类药是吗啡(普通型)、吗啡(缓释型)、美沙酮和芬太尼贴皮剂。以上药物的费用为美沙酮最便宜，吗啡制剂中等，贴皮芬太尼最贵。总的来说吗啡是首选药物。但有些患者吗啡镇痛效果欠佳且不良反应显著(嗜睡、谵妄、恶心、呕吐等)，而美沙酮相对剂量低、效果好，不良反应少。吗啡镇痛效果差时，美沙酮可作为阿片类镇痛的首选药物。二临终关怀与疼痛管理•1．2给药途径给药途径包括胃肠道(如口服、直肠给药)和非胃肠道途径(皮下、静脉、穴位、硬膜外、蛛网膜下腔注射等)。给药方法可间断(如口服，肌内、静脉注射)或持续给药(静脉持续点滴、任何途径的患者自控镇痛)。二临终关怀与疼痛管理•1．3药物镇痛的辅助用药1．3．1抗焦虑药最常用的是地西泮和咪达唑仑。地西泮半衰期长(20h～50h)，优点是血药浓度稳定，给药次数少，撤药反应少。缺点是药物蓄积，白天精神运动障碍危险增加及白天过度镇静。眯达唑仑半衰期短(≤4h)，其优点是没有药物蓄积，白天镇静作用较轻。缺点是给药次数多，撤药反应较早较严重，且常发生失眠和进行性记忆缺失。短效苯基安定较安全，但实施此治疗的前提是识别患者对不同疾病时期的心理反应，给予富有同情心的关怀照顾，并作良好的沟通。二临终关怀与疼痛管理•1．3．2抗抑郁药常选用三环类抗抑郁药如阿米替林作为疼痛治疗的辅助用药，因其具有外周疗效和选择性羟色胺重吸收抑制剂特征，对单纯性抑郁症疗效佳。二临终关怀与疼痛管理•1．3．3神经阻滞类药对晚期癌症疼痛患者实施神经阻滞是临床常用措施之一对顽固性癌痛患者，蛛网膜下腔持续滴注吗啡和丁哌卡因，取得了满意的效果。当患者自控制镇痛(PCA)意识朦胧时有可能触及PCA控制面板，因此在巡视病房时注意核查PCA设定参数，或将PcA控制面板置于患者不易触及处。二临终关怀与疼痛管理•1．3．4其他辅助药物当临终患者有两种或以上的症状时，最常选用的药物是抗精神病药如氟哌啶醇，治疗患者的谵妄，它也是控制化疗、放疗、阿片类止痛药等原因引起的恶心的首选药物。二临终关怀与疼痛管理2家中止痛Lichter报道约4o％患者临终期在家中度过。77％的临终患者死于家中，所以教会疼痛患者在家中止痛很重要。在所有接受临终护理的患者中，平均存活期61.5d。据国家临终组织统计90％的临终照料是家庭提供的，家庭护理由患者的亲属、朋友提供。Ferrell提倡教育癌症患者与其看护人员学会在家中止痛，有利于帮助患者缓解疼痛。护士给予患者和看护人员关于疼痛、药物治疗、成瘾性和耐受性方面的教育，向患者介绍简单的非药物处理(如热疗和冷疗、按摩、松弛疗法等)和分散注意力的方法(音乐疗法、看娱乐片、回忆往事等)。二临终关怀与疼痛管理•3减轻疼痛，增加患者舒适度医务人员必须以科学的手段，用姑息、支持疗法最大限度地控制和缓解临终患者的疼痛症状。癌症患者被疾病和疼痛长期折磨，有些患者因剧痛面色苍白、皮肤湿冷、痛苦不堪，这些是患者和家属都无法忍受的。对这类患者仅仅给予同情、关心照顾是不够的，有效药物止痛才是有意义的。应按时给药，保持无痛。因为对生命尚存6个月的患者来说，麻醉剂成瘾已不是主要矛盾，应以最大限度地减轻患者疼痛、增加舒适度为原则。二临终关怀与疼痛管理•对临终患者来说，所不必要的药物都可停用，只有镇静、镇痛、解痉药物是必需的、用药原则应根据患者的病情、疼痛的性质和镇静镇痛的特点选择用药，此外，应考虑药物作用的维持时间。二临终关怀与疼痛管理•4非药物镇痛非药物镇痛是药物镇痛的有益补充，如松弛法、意念止痛法、肯定疗法、针灸疗法、心理疗法等。二临终关怀与疼痛管理4．1重视心理护理临终患者心理复杂，多有焦虑、抑郁、愤怒等心理反应，上述不良情绪可降低痛阈，加重痛感，疼痛又加重心理反应，形成恶性循环。一般患者的需求常用语言来表达，而临终患者的需求多通过非语言方式表达。护士应学习心理学，加强患者非言语行为的观察(体态姿势，神态，面部表情、眼神)，满足患者的各种心理需求，并根据患者的病情、病程及心理特征，以亲切、科学、可信的言语去帮助患者面对现实，正视死亡。二临终关怀与疼痛管理•4．2使患者满怀希望希望是对将来的美好期待，它在成功对抗疾病和改善患者生活质量方面有重要作用。在患者临终阶段，希望仍可存在。患者的这些希望由如下因素支持：对患者价值的欣赏，加强和改善患者与家庭、朋友的关系，帮助他们探索精神问题，控制他们的症状。将失去一切时仍怀有希望，尽管这似乎很难理解，但希望的确比以往任何时候都强。二临终关怀与疼痛管理•4．3转移思维方式，淡化临终患者角色医护人员应通过各种方式分散患者的注意力，转移其对死亡的恐惧心理。如谈家常、谈子女、谈事业、谈古论今，听音乐、看电视，让患者在和谐融洽的气氛中，在美好的回忆中，忘却疾病和死亡。二临终关怀与疼痛管理•4．4尊重和保护临终患者的各种权利中国传统观念认为，应隐瞒患者病情及预后。而Faulder收集了大量资料表明，患者渴望了解病情真相，告诉患者预后应是护士的责任。Seedhouse认为隐瞒疾病真相不但影响医患之间的交流，也造成护理者自身的伦理冲突。Konishi等研究发现，不知情的临终患者会变得多疑、孤独、易怒，或毫无准备地离去。晚期患者有权了解预后。二临终关怀与疼痛管理•5小结总之，无论任何状况下．即使患者生命终结于靠仪器维持之时，我们有治疗疼痛、解除痛苦的药物和方法，患者永远不必担心疼痛会不予关心或生命终结于让人丢失尊严的疼痛和恐惧中。