断指再植病人的护理

断指再植病人的护理一.定义：断肢再植:是把完全或不完全离断指或(趾），在手术显微镜的帮助下，将离断的血管重新吻合，彻底清创并作骨、神经、肌腱及皮肤的整复，以恢复其一定功能的精细手术。二、分类1、按肢体离断的程度分类：（1）完全断离断离的肢体完全与人体分开、无任何组织相连，或断肢（指）上有少许组织相连，但在清创过程中必须将这部份组织切断再植。（2）不完全断离断离的远端肢（指）体虽有少量皮肤与软组织与近端相连，但主要血管断裂或栓塞，只有吻合血管才能使离断的肢体存活。2、按肢体损伤的性质分类：（1）整齐损伤如锐器切割锯伤的离断肢体、创面整齐，没有严重的软组织挫伤和缺损。（2）不整齐损伤多由于机械的搅拌、冲压、辗轧而致绞伤、挤压伤或撕脱伤，组织损伤严重而广泛切除挫伤组织后仍能再植肢体。现场急救及处理（一）病人的护理：首先注意病人的全身情况，根据神志、脉搏、呼吸、血压等判断有无休克或合并颅脑、胸、腹部等重要脏器损伤，应以抢救生命为主。肢体完全离断者，一般血管回缩后可自行闭塞，采用加压包扎夹板固定就能止血，如断肢（指）残端有搏动性出血，现场如有条件，可用止血钳夹住血管断端，但不可钳夹血管过多，以利血管吻合，用止血带应记录应用的时间，每小时放松1次，肢体如有多希骨折，应固定好患肢，防止造成附加的血管损伤，保持离断肢体干燥，切忌用任何液体浸泡。较大的肢体断离，失血量多，现场补步处理后要迅速转送到有条件进行肢体再植的医院，途中应注意平卧、保暖，给热饮料等抗休克措施，并要建立静脉通路，必要时可输血、右旋糖酐、葡萄糖盐水等，继续观察伤员的全身情况和局部渗血情况。（二）断离肢体的保存：断离肢（指）应冷藏保存，肢体用清洁布类包裹，外用塑料袋馐，周围置冰块，断离肢（指）禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。（三）断肢（指）再植的时限：指在常温下，肢（指）断离至重建血循环的时间，即热缺血时间，热缺血时间一般不超过6小时，如气温低或经过冷藏，则相延长时限，所以再植的时限与肢体损伤的程度、环境温度、断肢（指）保存方法等条件有关，护士应了解上述因素以便主动配合医生进行工作。术前护理给予积极地术前准备：急查血常规、凝血四项、表面抗原，通知禁食及水,断指纱布加压包扎止血，给予相应的心理指导及术前宣教，必要时开放静脉通路做好抗休克准备。术后护理诊断P1：疼痛—手术创伤大有关P2：焦虑—相关知识缺乏P3：便秘—与绝对卧床有关P4：有出血的可能—与术后用药有关P5：血管危象的可能—与多种因素相关术后护理环境病房整洁，保持空气流通、控制探访人员，防止交叉感染。紫外线消毒房间每日1-2次，室温控制在24-26度之间，为了保持局部温度可用60-100W烤灯照射，灯距为30-50CM，告知病人及家属不可自行调整距离以免引起灼伤，保持湿度在60%-70%，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。体位：病人术后应绝对卧床休息7～l0d，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛。患者取平卧位，禁止患侧卧位，以防止血管吻合处受压，影响患肢血管的血流速度。保持病人体位舒适，严防突然坐起。患肢功能位制动并抬高，可垫软枕，一般高于心脏水平l0～20cm，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀，指(趾)端暴露，覆盖无菌巾或纱布，以便观察血液循环，注意防止伤员入睡后移动肢体，防止吻合的血管因活动而受牵拉，使血流循环受阻。烤灯的应用：术后用60~100W的照明灯照射再植肢体，灯距为33~50cm，使局部血管扩张，告知病人及家属不可自行调整距离以免引起灼伤，使用烤灯一般需7~10日左右时间。饮食指导：鼓励患者进食高热量，高蛋白，高维生素饮食，少量多餐多饮水，多进粗纤维食物，防止便秘的发生。禁止饮酒，吸烟，禁食辛辣，刺激性食物，以防血管痉挛的发生。病情观察：护士应定时测量生命体征和观察再植肢体血循环情况，并做好记录，术后24-72小时内，是吻合血管出现循环危象的高发期，因此应每1-2小时观察一次，其中需要严密观察再植肢体血液循环的指标有：皮肤的颜色、皮温、指腹张力、毛细血管返流、指端侧方切开出血等情况，以上指标应综合分析并进行正确的判断。其中颜色和温度是反映皮下血运的可靠指针。药物治疗与护理根据术前创口污染及细菌培养药敏试验结果应用抗生素，肌注罂粟碱，静滴低分子右旋糖酐，口服阿司匹林等抗凝解禁药物，长时间应用抗凝及扩血管药物会使患者有出血倾向，因此在抗凝和扩血管药物应用过程中护理人员应密切观察患者伤口有无出血，渗血，有无牙龈出血，鼻出血，消化道出血，血尿，全身有无出血点等，一旦发现，立即报告医生，及时处理，术后为防止疼痛引起血管痉挛，可预防性使用止痛剂，但禁用血管收缩剂。疼痛护理及禁烟指导疼痛、精神紧张是引起血管痉挛导致血管危象的重要因素，耐心细致地向患者解释疼痛对再植指的危害，让患者在疼痛时就要告诉医生，采取止痛措施，术后3天常规使用止痛药，执行各种治疗、护理操作时要动作轻柔，以减轻或避免疼痛，同时注重心理护理，消除患者的紧张心理。断指再植术后绝对禁止吸烟，因为吸烟及被动吸烟，手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率30%以上，因此，为了你自己和他人的手指存活，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。心理护理手外伤的病人大多数是青壮年，意外的创伤不仅给患者肉体上带来了极大的痛苦，心理上也遭受了严重打击。因此，要特别重视心理护理，主动进行针对性的心理疏导，与病人做好交流，要关心体贴病人，了解其疑虑的原因和需求。及时疏泄积累的紧张和焦虑。向患者介绍同类病例的预后效果，增强患者的信心。同时做好患者家属的沟通，多给患者以温暖和关心。要告知患者不良心理状态对治疗效果的影响，尽量使患者情绪稳定，消除悲观情绪，保持良好心态配合治疗。再植指体的局部观察1：指体的颜色2：皮肤的温度3：组织张力4：毛细血管充盈5：指端侧方小切口放血1，指体的颜色：再植指体正常指标颜色应红润或与健指皮肤颜色一致，指甲粉红，皱纹明显，指腹丰满。皮肤颜色---变化规律动脉痉挛或栓塞肤色变淡或苍白静脉早期栓塞出现散在性淤点静脉完全性栓塞大片或整片变暗(暗红→红紫→紫红→紫黑)动静脉栓塞呈灰暗色，紫黑色2，皮肤温度皮肤温度---正常指标正常在33—35度与健侧比温差在2度以内，术后皮温较低，通常在3小时内恢复。皮肤温度---变化规律相差0.5—2度血液循环良好突然相差3度以上动脉栓塞逐渐增大达3度以上静脉栓塞皮肤温度测量注意事项测量皮温的部位应固定测量时间要恒定压力要恒定测温应在烤灯关闭后2-3分钟进行，先测患侧皮温再测健侧，避免误差，测温时应同时测健侧肢体的相应部位，记录对照，测量时将传感器感温探头于患者皮肤接触，下压0.1cm，忌过深、过重。指（趾）测量在甲床上1cm，皮瓣测量部位是皮瓣的中心位置，断肢再植后一般患侧皮温高于健侧1℃左右，若低于健侧或皮温突然下降则表明有血管危象存在，应及时报告，采取措施。3，组织张力正常指标指压皮肤后皮肤弹性好，有轻度肿胀皮纹正常（-），皮肤有肿胀皮纹存在（+），皮肤肿胀明显，皮纹消失（++），皮肤极度肿胀，甚至出现水泡（+++）。4，毛细血管充盈反应正常供血的再植指甲床色红润轻压甲床呈苍白色，去除压迫后恢复红润，一般时间为1-2秒.5，指端侧方小切口放血：静脉栓塞常发生于术后24h内，表现为颜色紫暗，张力增加、丰满、毛细血管充盈时间缩短，及时通知医生，果断处理，去除敷料、拆除过紧缝线、侧切口放血等，侧切口放血的目的在于减轻再植指的张力，侧切口放血观察切口出现情况是一项既简单又明确反应断指再植供血的最可靠的指标。放血小切口应选择在指侧，切口长度5mm左右，宽1mm深度不超过3mm，放血每次持续10s左右，24h内，每30～60min放血1次，每次5-10min，放血速度需控制在3～5滴/min,切忌太快。以后根据指端情况逐渐延长放血间隔时间，小切口放血应因人而异，不能千篇一律，可定时放血，可间隔放血。血管危象的原因血循环量不足血肿压迫位置异常机械刺激疼痛、寒冷刺激药物刺激精神因素、便秘、吸烟血管危象的处理血循环障碍出现后应及时报告医生；分析判断发生的原因，检查肢体有无包扎过紧，皮肤综合张力是否过大，皮下有否血肿等，一般可拆除缝线，引流积血，降低肢体内张力，同时给予低分子右旋糖酐、罂栗碱、妥拉苏林等高凝解痉药物，局部保温，经过处理未见好转，必需尽量做手术控查，肢体肿胀时可将肢体抬高，用50%硫酸镁溶液湿热敷，中药皮硝外敷，白蛋白静脉滴注，高压氧对改善肢体的供氧状况，促使静脉回流也有较好的效果。功能锻炼1早期（术后4周内）0-1周抗炎、抗痉挛、抗凝血治疗2中期（5周-三个月）此期锻炼的目的是消肿、预防和减轻粘连、防止和减少肌肉萎缩、促进神经再生和功能恢复。3晚期（再植后3个月）此期应主动和被动活动关节，动作平稳缓和，是关节区域产生紧张或酸痛感觉为度。功能锻炼的方法如下(1)、术后第5天起，指导患者主动运动患手腕关节、健指的指间关节与掌指关节，每日3h。(2)、术后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挟持沙袋的练习，沙袋重量为50～100g，继续主动运动患手各个正常关节，每日3h。(3)、术后第45天，拔除克氏针，48h后在康复治疗师指导下进行患指指间关节和掌指关节的主、被动运动，被动运动速度以慢为宜，逐渐加大力量，当达到极限角度时，保持10～20min，然后缓慢减少外力，如此反复伸屈。被动运动幅度由小到大，每日或每周递增。患指主动运动内容为掌指、指间关节各方向的活动以及以掌、对指、抓拳、释拳等。辅助使用皮筋网板、螺丝与螺帽等工具训练指力，每日6h。(4)、术后第90天，着重训练患指动作的灵活性、协调性和精确性，如拍球、投球、接球、投环、用匙、用筷、写字及梳头等，并且训练两手协同操作的能力，如打结、解结、打字和弹琴等，每日4h。