第十一章--泌尿系统疾病患儿的护理(新版)

第十一章泌尿系统疾病患儿的护理CaringforChildrenwithGenitourinaryDisorders温总理慰问受害婴孩温总理到医院看望肾结石小孩三鹿奶粉事件:2008年9月，三鹿婴幼儿奶粉事件曝光后，全国一片哗然。3000多万婴幼儿被家长争先恐后地带到医院检查，其中有29万名婴幼儿被检出患有三聚氰胺结石，数万名婴幼儿实施了取石手术。三鹿集团为此支付了9亿多元的医疗和赔偿费，也因此起事件，这个总资产为15亿元、2007年销售收入达100亿元的全国著名乳制品巨无霸轰然倒下。受害者多为婴幼儿•据统计，世界慢性肾脏病患者占世界总人口的十分一，已超过5亿人;我国慢性肾脏病患者超过一亿，就是13个中国人里面就有一个慢性肾脏病患者，慢性肾脏病的防治正面临严峻挑战。我国慢性肾脏病的总患病率为10%，每10个成人就有一人患病;而其中1%可能会发展为尿毒症。慢性肾脏病具有患病率高、合并心血管疾病率高和死亡率高以及知晓率低、防治率低和合并心血管疾病认知率低的特点。世界肾脏日国际肾脏病学会和国际肾脏基金联合会联合倡议自2006年起，每年3月份第二个星期四为“世界肾脏病日”。•国际肾脏病学会针对全世界不同种族、生活在不同地区的人群开展的医学研究都一致显示，全球每十个人中就有一个人患有慢性肾脏病。慢性肾脏病防治是跨越国家、民族、政治等全球性公共健康问题。为了提高广大公众对肾脏疾病的认识，普及肾病防治的知识，国际肾脏病学会和国际肾脏基金联合会联合倡议自2006年起，每年3月份第二个星期四为“世界肾脏病日”。•2014年3月13日将要举行第九届世界肾脏日，它是由国际肾脏病协会和国际肾脏基金会联盟联合举办的年度盛会。2006年全面启动，世界肾脏日已经在引起决策者和公众了解肾病重要性的意识方面发挥了很重要的作用。目录小儿泌尿系统解剖生理特点急性肾小球肾炎肾病综合征123•掌握：临床表现、护理。•熟悉：病因、发病机制，治疗原则。•了解：辅助检查。学习目标•识记–列出小儿正常尿量、少尿及无尿的正常值范围–复述急性肾小球肾炎病因、临床表现–复述肾病综合征的临床表现•理解–说明小儿泌尿系统解剖和生理特点–举例说明急性肾小球肾炎的护理诊断和治疗要点–说明肾病综合征的病理生理特点、护理诊断和治疗要点•运用–根据小儿的排尿及尿液特点能判断尿的各项指标是否正常–制定急性肾小球肾炎患儿的护理计划，指导患儿或家长急性期的休息方法–制定肾病综合征患儿的护理计划学习目标核心名词•Ａcuteglomerulonephritis•Nephroticsyndrome•急性肾小球肾炎•肾病综合征第一节小儿泌尿系统解剖生理特点解剖特点•腹膜后脊柱两侧；•形似蚕豆；•位置低、下极位于第4腰椎水平；•2岁以内小儿肾易扪及；•肾表面分叶状。一、小儿泌尿系统解剖生理特点•解剖特点–输尿管：长而弯曲易受压扭曲致尿潴留引起泌尿道感染。–膀胱：位置较高，容量小。尿液充盈后达耻骨联合–尿道：女婴尿道短，接近肛门，易引起上行性染；男婴尿道长,男婴有包茎，污垢易积聚。护理中应勤换尿布，勿使粪便污染阴部！包茎•生理特点–肾小球滤过率–肾小管重吸收功能及排泄功能–肾脏浓缩功能和稀释功能–肾功能1~1.5岁时达成人水平一、小儿泌尿系统解剖生理特点生理特点•肾小球滤过率低；•肾小管功能不成熟；•对药排泄差；慎用药种类、剂量正常少尿无尿ml/dml/dml/d新生儿1~3ml/(kgh)1ml/(kgh)0.5ml/(kgh)婴儿400~500200幼儿500~60020050ml/d学龄前600~800300学龄儿800~1400400•小儿排尿及尿液特点排尿次数每日尿量：正常每日尿量(ml)约为(年龄-1)X100+400。一、小儿泌尿系统解剖生理特点•排尿次数：多数在生后24h排尿（93%24内小时排尿，99%48内小时排尿）生后几天内:4~5次／日一周:20~25次／日一岁:15~16次／日三岁后:6~7次／日•排尿控制：脊髓反射脑干-大脑皮层控制；3岁已能控制排尿。•尿液特点–淡黄色、透明生后几天尿色深，稍混浊，因含尿酸盐多，放置后有淡红色或红褐色尿酸盐结晶，正常婴幼儿寒冷季节尿排出后变为白色结晶，是盐类结晶所致，加热溶解–pH值：5～7–尿比重：1.011~1.025–蛋白：定性（-），定量≤100mg/24h–细胞：RBC03/HP，WBC05/HP–12小时尿沉渣Addis计数：•RBC＜50万，WBC＜100万，管型＜5000，蛋白＜50mg一、小儿泌尿系统解剖生理特点二、急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis）•简称急性肾炎，一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫肾小球病变。•包括–急性链球菌感染后肾小球肾炎–急性非链球菌感染后肾小球肾炎急性肾小球肾炎(AGN)：简称急性肾炎；一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变。起病急，5～14岁多见；发病率：男女比例为2：1；多发生于溶血性链球菌感染后；表现：血尿、少尿、水肿和高血压。自限性疾病。二、急性肾小球肾炎•病因–A组溶血性链球菌感染A组β-溶血性链球菌最常见，•临床表现–前驱期–典型表现•水肿：为非凹陷性•少尿•血尿：–肉眼血尿1～2周后消失–镜下血尿持续3～6个月•高血压：–学龄前儿童120/80mmHg–学龄儿童130/90mmHg二、急性肾小球肾炎–严重表现•严重的循环充血•高血压脑病•急性肾功能衰竭一般病例——水肿–最早出现和最常见的症状下行性非凹陷性急性肾小球肾炎-临床表现肉眼血尿（grosshematuria）镜下血尿（microscopichematuria）一般病例——血尿急性肾小球肾炎-临床表现•辅助检查–尿常规：红细胞增高，尿蛋白+～+++–血常规：轻度贫血–血沉增快–抗“O”增高–血清补体C3降低–肾功能：血BUN、Cr暂时性二、急性肾小球肾炎原则：主要是清除感染灶，对症处理，防止并发症，保护肾功。•急性期卧床休息•控制链球菌感染•对症处理水肿高血压：首选硝苯地平(心痛定)。严重循环充血：肺水肿用硝普钠。急性肾功衰竭•治疗–休息–饮食–控制链球菌感染和清除病灶•用青霉素10~14天–对症治疗•利尿和降压二、急性肾小球肾炎•治疗–重症的治疗•严重循环充血：–限制水钠，可给利尿剂•高血压脑病：–给予硝苯吡啶及硝普钠静点•急性肾功能衰竭：–少尿期控制水、盐、钾的入量–多尿期积极补液–恢复期保护好肾功能二、急性肾小球肾炎健康史病前1~4周有无上呼吸道或皮肤感染;目前症状;水肿情况;24h尿量、尿色;用药情况。身体状况神志、脉搏、血压及体重;肺部有无啰音;心率是否增快;实验室检查结果。心理社会状况对本病的认识。患儿心理压力来源。二、急性肾小球肾炎(1)体液过多与肾小球滤过率下降有关(2)活动无耐力与水肿、血压升高有关(3)潜在并发症：高血压脑病、严重循环充血、急性肾竭(4)知识缺乏：与患儿及家长缺乏本病的相关知识有关二、急性肾小球肾炎多发生于病期2周内。水钠潴留，血浆容量增加严重循环充血脑组织血液灌注增多高血压脑病少尿或无尿，代谢紊乱急性肾衰竭1、患儿尿量增加、水肿消退。2、患儿肉眼血尿消失，血压正常。3、患儿无并发症的发生或发生时得到及时处理。4、患儿及家长了解限制活动的意义及饮食调整方法,配合治疗及护理。二、急性肾小球肾炎–1、休息•急性期绝对卧床休息2~3周•下床室内轻度活动：–水肿消退、血压下降、肉眼血尿消失•可以上学但要免体育活动:–尿内红细胞10个/HP，血沉恢复正常•恢复正常生活:–Addis(尿沉渣细胞）计数正常二、急性肾小球肾炎–2、饮食管理•水肿少尿及高血压:–应限制钠盐摄入，盐1～2g/d•有氮质血症时:–应限制蛋白质的入量，每天0.5g/kg水的摄入量为前一天排出量加500ml；记录24小时液体出入量；高糖，补充能量。二、急性肾小球肾炎3、利尿降压：静注呋塞米注意有无脱水和电解质紊乱等。应用硝普钠应新鲜配制，放置4小时后即不能再用，黑纸或铝箔包裹遮光。严密监测血压、心率和药物副作用。二、急性肾小球肾炎–观察病情变化•准确记录24h出入量•观察尿量、尿色•每日测体重•测血压•观察生命体征•注意有无并发症发生–健康教育强调限制活动的重要性，尤以前2周最为关键。避免上呼吸道感染是本病预防的关键，定期复查。二、急性肾小球肾炎患儿水肿消退的情况，血压是否恢复正常，患儿及家属掌握相关知识的情况，学会自我管理。三、原发性肾病综合征（Nephroticsyndrome）•由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，导致大量白蛋白自尿中丢失引起一系列病理生理改变的临床综合征。1、大量蛋白尿2、低蛋白血症3、高胆固醇血症4、不同程度的水肿。蛋白尿蛋白尿•病因：尚不十分清楚–按病因分：•原发性•继发性•先天性–按临床分：•单纯性•肾炎性三、肾病综合征•病理生理肾小球基底膜通透性大量蛋白尿低蛋白血症肝脏合成脂蛋白高胆固醇血症血浆胶体渗透压循环血容量醛固酮ADH水钠潴留尿量水肿液体转移至组织间隙三、肾病综合征–单纯性肾病：•最常见的类型，具有“三高一低”四大特征，预后良。大量蛋白尿（最根本）低蛋白血症高胆固醇血症高度水肿（最常见）三、肾病综合征•2～7岁男孩多见，男女之比为2～4：1。•水肿：凹陷性–严重的全身性水肿–腹水、阴囊水肿–皮肤有纹路•尿量减少，泡沫多三、肾病综合征原发性肾病综合征四、临床表现1、单纯性肾病：••水肿•疲倦•面色苍白•厌食凹陷性水肿三、肾病综合征•临床表现低蛋白血症治疗前治疗后血浆白蛋白30g/L阴囊水肿皮肤纹路•临床表现三、肾病综合征•临床表现–肾炎性肾病：•年龄常在7岁以上，无性别差异•具有单纯性肾病的四大特征•高血压、血尿、氮质血症及补体低下血尿：离心尿检红细胞10个/H。反复或持续高血压。肾功能不全，持续性氮质血症。持续低补体血症三、肾病综合征•并发症–感染：最常见–电解质紊乱–高凝状态、血栓栓塞（形成肾静脉血栓最常见）–低血容量–急性肾功能衰竭–生长延迟三、肾病综合征•实验室检查•尿–尿蛋白：•+++～++++•24小时尿蛋白定量≥50mg/(kg·d)–红细胞：•见于肾炎性肾病•血液–血浆总蛋白明显降低•白蛋白低于25g/L•白球比例倒置–血胆固醇增高＞5.72mmol/L–C3补体下降–尿素氮＞10.7mmol/L•见于肾炎性肾病三、肾病综合征临床表现单纯性肾病肾炎性肾病发病年龄2～7岁大于7岁水肿全身凹陷性水肿；以颜面、下肢、阴囊为明显，由眼睑、颜面开始，波及全身，逐渐加重并随体位变化，常有腹水有不严重血尿无有高血压无明显高血压有蛋白尿定性3+～4+定量0.1g/（kg·d）程度较轻血浆蛋白白蛋白降低(30g/L),常低至10～20g/L程度较轻血胆固醇明显增高，5.7mmol/L程度较轻单纯性肾病与肾炎性肾病临床表现主要异同点临床表现单纯性肾病肾炎性肾病血沉明显增快，可达100mm/h以上增快肾功能正常不正常血清补体正常下降病理类型微小病变非微小病变氮质血症暂时的、轻度的不同程度持续的激素治疗效果敏感部分敏感或耐药预后大多良好较差单纯性肾病与肾炎性肾病临床表现主要异同点原则为：适量营养，维持水、电解质平衡，控制水肿，预防和控制感染，正确使用肾上腺皮质激。1、一般治疗2、利尿3、激素治疗首选肾上腺皮质激素。4、免疫抑制剂治疗频发、激素依赖或耐药者。5、抗凝治疗6、降蛋白尿治疗7、中药•治疗–一般治疗：•休息、饮食•感染的防治•利尿及降压三、肾病综合征•治疗–肾上腺皮质激素：首选药物•诱导缓解阶段：–足量泼尼松2mg/(kg·d),＜60mg/d分三次口服–尿蛋白转阴后巩固两周，不少于4周，＜8周•巩固维持阶段：–以原足量2天量的2/3，隔日晨顿服4周，再逐渐减量•6个月为中疗程，9个月为长疗程三、肾病综合征•治疗–免疫抑制剂治疗：难治性肾病•环磷酰胺•环孢素A–抗凝治疗–其他三、肾病综合征•常见护理诊断–体液过