住院结算单

性别出生年月个人电脑号人员类别联系电话身份证号科别床号住院时间出院时间结算时间主管医师总费用费用类别总费用中成药费材料费诊查费护理费化验费手术费内置材料床位费比例比例金额比例金额比例大写：大写：大写：大写：大写：大写：大写：大写：大写：大写：大写：大写：本年度分段计算费用累计既往费用本年住院已付起付线完全政策自付部分政策自付医疗费合计医疗机构名称：郴州肛肠医院医院等级：一级住院号：金额单位：元郴州肛肠医院住院结算单分段比例自付姓名出院说明待遇类别出院第一诊断入院第一诊断住院号单位名称个人账户余额公务员补助费住院天数费用类别完全政策自付公务员级别本年度已发生的住院医疗费用支出统筹支付完全政策自付部分政策自付西药费部分政策自付治疗费中草药费特治费输氧费特检费检查费其它费麻醉费合计转外自理费用合计完全政策自付部分政策自付大病自付现金支付个人帐户支付统筹基金支付公务员补助金额金额统筹一段应付起付钱特殊补贴段统筹二段合计本次医疗总费用现金支付金额个人账户支付基本统筹基金支付大病互助基金支付公务员补助支付应交金额：公务员特殊补贴医院垫付应退金额：打印日期：年月日中心垫付预缴款已交的预缴款：