工伤赔偿申请报告范文4篇(完整版)

第1页共12页工伤赔偿申请报告范文4篇工伤赔偿申请报告范文4篇工伤赔偿申请报告范文篇一：申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。、右侧胸腔积液。第2页共12页4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致申请人：尹卯文20xx年x月x日工伤赔偿申请报告范文篇二：申请人：，男，汉族，201X年X月X日出生身份证号：工作单位：住址：第3页共12页电话：被申请人：地址：法定代表人：电话：仲裁请求：裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为级伤残，平均工资为元月，申请人住院天，停工留薪月，201X年X月X日入职至201X年X月X日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：1.工伤鉴定费用为：一次性伤残补助金为：月*元月=元3.一次性就业补助金为：月*元月=元4.一次性伤残补助金为：月*元月=元5.住院伙食补助为：天*元天=元6.住院护理费为：天*元天=元7.停工留薪为：月*元月=元第4页共12页8.交通费：9.住宿费：10.经济补偿金为：月*元月=元事实与理由：201X年X月X日分左右，员工在工作时，不慎。当天送入医院进行救治，201X年X月X日办理了，共住院天。出院诊断为：。201X年X月X日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。201X年X月X日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。此致长沙市劳动仲裁委员会申请人：201X年X月X日工伤赔偿申请报告范文篇三：申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿第5页共12页住址：宣威市格宜镇龙泉村委会电话：被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元具体如下：1、住院期间生活补助：4480元;2、住院期间工资：57810元;3、住院期间家人的护理费：3840元;4、一次性医疗补助：5420元;5、一次性伤残就业补助：第6页共12页32520元;6、一次性伤残补助金：24390元;7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿：65040元;事实及理由：xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤。201X201X年X月X日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。此致宣威市劳动仲裁委员会申诉人：X20xx年x月x日第7页共12页附件：1、《工伤认定通知书》复印件一份;2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。5、《身份证》复印件一份工伤赔偿申请报告范文篇四：南昌市人力资源和社会保障局：申请人：罗金妹，女，汉族，出生于1966年2月1日;新建县人，文盲。现住新建县联圩镇路司口村，联系电话：76088972。被申请人：南昌市三鑫洗涤有限公司法定代表人：涂怀贵，联系电话：[phone]。营业地址：新建县长堎镇兴国路806号。申请事项：要求认定我于201X年5月30日在被申请人车间受伤为工伤。事实和理由：我于201X年2月份开始在南昌市三鑫洗涤有限公司上班，工作职责是将机器洗好的衣被进行整理且进行卫生清洗。第8页共12页201X年5月30日上午9时许，我在厂里的洗衣车间进行清理衣被工作时，被厂里管理员临时指派爬上自动折被洗衣机进行清洗工作，当时我还特意叮嘱管理员注意不要开动机器，否则打到了人就不得了的。但当我爬上洗衣机工作时，一会儿该机器突然启动致使我的右手整个被机器转筒卷入，我当时就严重受伤，流血不止，厂方法定代表人涂怀贵见此当即报110求救，接警后新建县公安局北郊派出所即呼叫120急救车将我送入江西华仁手足外科医院并住院治疗35天，诊断为右手肱骨下段粉碎性骨折并血管神经损伤、右上臂皮肤裂伤和右上肢皮肤软组织挫伤。后经司法机构鉴定，我构成七级伤残。出院后我多次要求厂方就我的工伤问题赔偿经济损失，但厂方总是敷衍塞责，无奈之下我只有先申请工伤认定再要求劳动仲裁以维护自己合法权益，据此，根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。申请人：罗金妹20xx年x月x日工伤赔偿申请报告范文。附送：工伤赔偿申请报告范文精选3篇工伤赔偿申请报告范文精选3篇工伤赔偿申请报告范文精选篇一：申请人：第9页共12页王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********被申请人：北京市******有限责任公司地址：北京市朝阳区***街道***号法定代表人：李**职务：董事长电话：********邮编：1000**申请事项和申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********被申请人：北京市******有限责任公司地址：北京市朝阳区***街道***号法定代表人：李**职务：董事长电话：********邮编：第10页共12页1000**申请事项和理由：申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。此致北京市**区人民法院申请人：王******年**月**日附件：**人民法院民事判决书1份工伤赔偿申请报告范文精选篇二：尊敬的鹤煤八矿工伤鉴定小组的领导您们好：我叫师家方，现年59岁，我自1974年参加工作至xx年10月退休，期间一直在鹤壁煤业股份有限公司第八煤矿从事井下工作38年零8个月，长期接触矿尘，xx年10月到龄退休，并于xx年10月14日第11页共12页参加离岗前的身体检查，xx年11月18日经鹤壁煤业有限公司总医院诊断为尘肺壹期后经河南省劳动能力鉴定中心专家组鉴定为七级工伤，矿上理应按照国家工伤保险赔偿条例对我给予经济赔偿，然而从xx年11月至今我多次找矿上有关科室部门申请工伤赔偿，由于诸多原因至今尚未对我赔付，这几年我的身体经常胸闷气短、呼吸困难、四肢乏力、心情低落。今日闻悉矿上成立了工伤鉴定赔偿小组，我的心情顿如拨云见日，所以恳请矿工伤鉴定小组的领导们按照国家工伤保险赔偿条例给我办理为盼。申请人：师家方恳盼20xx年x月x日工伤赔偿申请报告范文精选篇三：本人xxxxxxx工作，从事木工工作。该岗位包括我在内共有10人，每人平均月工资xx元。在xxx工地上，于xx年x月xx日早晨8点左右在xxxxxx高处坠落腰部摔伤。由公司项目部经理xx指派xxx，木工班长xxx指派xxx、架工xxx三人将本人送往指定医院治疗，且垫付第一次医疗费用。经医院确诊为xxx、xxx。遵照医嘱需要卧床静养和中药热敷、器械辅助、口服药物治疗三个月，并要休息数月。以下是由此产生的各项费用：1、停工留薪工资：xxx元2、生活护理费xxx元第12页共12页3、医疗费：xxx元4、交通费：xx元5、营养费：xx元6、工伤补偿金：xx元以上个项目合计：xxxx元。工伤申请人：年月日工伤赔偿申请报告范文精选。