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熟悉外科解剖规范手术操作—远端胃癌D2根治术前言胃癌严重危害着我国国民的健康,高居消化道肿瘤发病率之首。经过医学界几代人数十年的不懈努力,胃癌的疗效已获得了明显的进步;但总体治愈率仍难以令人满意,死亡率居高不下。一方面是与我国国民经济水平不高、大众保健意识薄弱等原因导致的早期胃癌检出率低有关;另一方面也表明现有的进展期胃癌的治疗方式需要进一步改进和提高。胃癌外科手术治疗规范进展期胃癌的治疗标准D2清扫扩大根治手术扩大淋巴结清扫:D3,D3+(肝十二指肠韧带,腹主动脉旁淋巴结的清扫)联合脾脏,胰尾切除联合胰头,十二指肠切除新辅助化疗/术中腹腔内温热化疗进展期胃癌的治疗扩大淋巴结清扫是否能提高生存率?还是仅仅提高分期特异性生存率,分期移动现象?国内有部分研究中心支持D3/D3+,广州为代表日本大部分学者支持D3/D3+,尽管随机对照试验结果阴性欧洲仅意大利部分中心支持,美国仅D0/D1胃癌外科手术治疗规范D2标准根治术的必要性RCTofD2vsD2+PANDJCOG9501(07/1995-04/2001)Eligibilitycriteriaincluded:histologicallyprovenadenocarcinoma,cT2b-T4,cM0,nomacroscopicmetastasistothePAN,negativelavagecytology,adequateorganfunction,andage76.Linitisplasticawasexcluded.Allpatientswerefollowedwithoutadjuvanttherapyuntilrecurrence.JCOG9501D2(n=263)D2+PAND(n=260)Pvalue3-yrOS(%)7676NS5-yrOS(%)6970NSHospmortality(%)0.80.8NSSasakoM,SanoT,YamamotoS,etal.RandomizedphaseIIItrialofstandardD2versusD2+para-aorticlymphnode(PAN)dissection(D)forclinicallyM0advancedgastriccancer:JCOG9501.2006ASCOAnnualMeetingProceedingsPartI.Vol24,No.18S(June20Supplement),2006:LBA4015.D2标准根治术的必要性Conclusions(JCOG9501)D2orD2+PANDcouldbecarriedoutsafelyandshowedexcellentsurvivalforadvancedgastriccancertreatedwithcurativeintent.PANDcouldnotimprovethesurvivalachievedbyD2.GeneraluseofPANDshouldbeavoided.SasakoM,SanoT,YamamotoS,etal.RandomizedphaseIIItrialofstandardD2versusD2+para-aorticlymphnode(PAN)dissection(D)forclinicallyM0advancedgastriccancer:JCOG9501.2006ASCOAnnualMeetingProceedingsPartI.Vol24,No.18S(June20Supplement),2006:LBA4015.D2标准根治术的必要性D2vsD2+PANDinourGI-SurgGroup2/2001–12/2003TobepublisheddataofaCCTinSurgToday2008GISurg,WCH,SCUD2(n=55)D2+PAND(n=62)Pvalue3-yrOS(%)73.277.50.6185-yrOS(%)66.165.80.946Hospmortality(%)1.80.0NSConclusionEventhoughtheD2plusPANDcanbeperformedsafelywithanacceptablerateofcomplicationbywell-traininggastrointestinalsurgeons,routineperformanceofD2plusPANDshouldnotberecommended.•根据日本胃癌协会的标准将胃分为三部分:上部(U),中部(M)和下部(L)胃•肿瘤根据累及不同解剖部位的程度进行描述(例如LM或UML)•对于累及食管或十二指肠者则分别记录为E或UE:esophagusU:upperM:middleL:lowerD:duodenum8No.1贲门右LNNo.2贲门左LNNo.3小弯LNNo.4大弯LNNo.5幽门上LNNo.6幽门下LNNo.8肝总动脉干LNNo.10脾门LNNo.11脾动脉干No.12肝十二指肠韧带内LNNo.13胰头后LNNo.17胰头前LNNo.19膈下LNNo.110胸下部食管旁LND2淋巴结清扫范围L/LDD2淋巴结清扫范围LM/M/ML•主要指应用于•进展期胃下部癌(LD,L)•胃下部癌侵及中部者(LM)•小的胃中部癌临近侵及下部者(M,ML)的标准手术•是临床上最为常用的定型术式*相应的早期胃癌和转移性胃癌另有其处理原则D15364sd4sd4sdD2719998a12a11p**对于LD,L部肿瘤,不必清除No.4sb,No.1属于第二站;对于LM,M,ML部肿瘤,不必清除No.14v上腹正中切口14悬吊拉钩图示15切除前探查及准备无瘤原则--贯彻始终保护切口简化探查避免触摸挤压肿瘤封闭肿瘤浸润的浆膜面及时调换手套手术器械1718大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖;清除No.14v,No.6,No.4组淋巴结剥离横结肠系膜前叶清扫No.4组LN分离胰腺被膜清扫No.14v组LN清扫No.6组LNKocher切口剥离横结肠系膜前叶右边界剥离横结肠系膜前叶左边界离断胃网膜左动脉DUOLIVCOL19大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖;清除No.14v,No.6,No.4组淋巴结肝十二指肠韧带沿十二指肠第二段右侧作Kocher切口由十二指肠第二、三段及结肠肝曲处开始自右向左分离大网膜Kocher切口十二指肠第二段20大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖;清除No.14v,No.6,No.4组淋巴结沿横结肠前叶边缘分离至胰腺下缘间隙胰腺下缘间隙胰周间隙中:胰前间隙是系膜剥离的外科平面;位于胰腺上下缘的胰后间隙是解剖血管的外科平面21大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖;清除No.14v,No.6,No.4组淋巴结沿结肠缘大网膜附着处相对无血管区分离出横结肠系膜前叶结肠缘大网膜附着处相对无血管区助手须持续拉紧横结肠使系膜前、后叶分开22大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖;清除No.14v,No.6,No.4组淋巴结显露、离断大网膜左侧起始部,即脾结肠韧带脾结肠韧带(大网膜左侧界)注意操作轻柔以免损伤脾下极被膜脾脏下极结肠脾曲23大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖;清除No.14v,No.6,No.4组淋巴结胰前间隙胰腺这样就将大网膜,横结肠系膜前叶及胰腺被膜一并游离起来。对于熟练术者可根据习惯选择操作路线,只要进入正确间隙即可。胰周间隙中:胰前间隙是系膜剥离的外科平面;位于胰腺上下缘的胰后间隙是解剖血管的外科平面胰后间隙24大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖;清除No.14v,No.6,No.4组淋巴结No.4组胃大弯淋巴结是沿胃网膜左、右动脉走行的大弯淋巴结分亚组为:沿胃右网膜动脉走行者是右组(4d)沿胃短动脉和胃网膜左动脉的淋巴结是左组(4s)No.14组肠系膜上静脉淋巴结是沿肠系膜上静脉走行的淋巴结No.6组幽门下淋巴结幽门下区域内的淋巴结,通常在幽门下大网膜内25大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖;清除No.14v,No.6,No.4组淋巴结胃网膜左动脉的胃大弯第一支104sb64sd胃网膜右动脉的胃大弯第一支胃网膜右动脉定位胃网膜左血管根部的标志是胰尾,于脾下方向胰尾解剖进入胰后间隙,找到脾血管末端,进而向远侧追踪至胃网膜左血管根部。26No.14v组淋巴结上边界:胰腺下缘No.14v组淋巴结左边界:中结肠静脉根部No.14v组淋巴结右边界:Henle;s胃结肠静脉干根部胰颈下缘和中结肠静脉可作为定位肠系膜上静脉的解剖标志大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖;清除No.14v,No.6,No.4组淋巴结胃结肠干胃网膜右静脉右结肠静脉27大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖;清除No.14v,No.6,No.4组淋巴结胃十二指肠动脉分叉胰头十二指肠球部与降部夹角肝总动脉胃网膜右静脉胰十二指肠上前静脉肠系膜上静脉在胰头表面向头侧分离胃网膜右静脉时,必须注意来自右后方的胰十二指肠上前静脉,以免引起不必要的出血循胰头右上缘与胃窦之间的间隙切开胃胰韧带,可见行于其内部的胃十二指肠血管,是胃十二指肠动脉的解剖标志。2829清除No.12a组LN清除No.5组LN30解剖肝十二指肠韧带前叶及肝胃韧带沿肝下小网膜根部切开小网膜小网膜肝胃韧带及肝十二指肠韧带副肝左动脉31胃右动脉肝固有动脉门静脉肝总动脉清除肝固有动脉表面脂肪淋巴组织(No.12a)自胃右动脉发出处根部结扎、切断胃右动脉同时清除No.5组淋巴结(沿胃右动脉根部的淋巴结)胆总管胃十二指肠动脉胰腺胃右动脉通常起自肝总动脉常见变异起源有1.胃十二指肠动脉;2.肝左动脉,3.肝固有动脉等起自肝固有动脉者并不少见,手术中应予注意32肝固有动脉通常起自肝总动脉变异包括:1.起自肠系膜上动脉;2.起自胃左动脉等①②动脉起源不明确时:可沿位于胰腺上缘后方的胰后间隙内解剖肝总动脉至分出肝固有动脉和胃十二指肠动脉处以辨明动脉起源这样的顺行解剖也利于保证自肝固有动脉和胃右动脉根部清除淋巴结3334切断十二指肠毕Ⅰ:十二指肠残端置入钉砧头备吻合毕Ⅱ:十二指肠残端封闭枣庄市立医院普外科切断十二指肠,置入钉砧头,备吻合3536清除No.8a,No.9,No.7,No.11p组淋巴结清扫No.7组LN清扫No.8a、9组LN清扫No.11p组LN37清除No.8a,No.9,No.7,No.11p组淋巴结•向下牵压胰腺,显露、解剖肝胰皱襞和胃胰皱襞•沿胰腺上缘后方的胰后间隙自右向左解剖分离肝总动脉表面,清除肝总动脉前面的淋巴结(No.8a组淋巴结)注意:1.此区域细小血管分支较多应予仔细止血2.胃左静脉大部分行经肝总动脉汇入脾静脉,少数行于肝胃韧带内汇入门静脉,解剖胃胰韧带时会显露之,应予根部切断以避免出血影响彻底清除间隙内淋巴结胃左动脉脾动脉肝总动脉脾静脉腹腔干胃左静脉胰腺肝固有动脉门静脉右膈脚No.9组LN清扫边界腹腔动脉根部胃左动脉残端肝总动脉根部38清除No.8a,No.9,No.7,No.11p组淋巴结将肝尾叶向上拉起,继小网膜切开处向头侧解剖至膈右脚,显露出食管腹段;沿此切开线向腹腔动脉根部解剖清除No.9组右侧的脂肪淋巴组织直至肝总动脉根部。No.9组LN清扫边界胃左动脉根部脾动脉根部肝总动脉根部腹腔干继续分离腹腔动脉左、右侧胃胰韧带、显露胰腺上缘后方胰后间隙内肝总动脉根部、脾动脉根部与腹腔动脉分叉处,仔细清除间隙内组织充分显露胃胰襞内的胃左动脉,其右侧神经组织较左侧丰富分离时要求细致的操作;胃胰襞是联系于胃体小弯侧与胰体上缘间的腹膜皱襞,其内有胃左血管;可作为定位胃左血管和脾血管的标志。胃左动脉残端自根部切断胃左动脉,完成No.7组淋巴结清除。39胃左动脉90%起源于腹腔动脉,少见变异有:1.腹主动脉,2.膈下动脉,3.胃脾共干,4.胃肝共干;清除No.8a,No.9,No.7,No.11p组
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