慢性鼻窦炎鼻息肉围手术期处理

慢性鼻窦炎鼻息肉术后随访与处理山东2006围手术期概念•狭义:•鼻窦手术前1周、手术、手术后4周；•内容：用药策略和局部处理。•广义——康复过程：•鼻窦手术后4周后的中长随访期。•内容：用药策略和局部处理。•完成手术仅为治疗疾病的开始，术后的随访和综合治疗是必不可少的重要环节。•韩德民手术前干预措施：-抗生素-类固醇激素（全身及局部）-抗组胺药物-粘液促排剂-免疫治疗-鼻腔清洗-减充血剂围手术期和术后随访综合治疗流程图符合手术适应证鼻内镜手术后措施：用药策略：-抗生素-类固醇激素（全身及局部）-粘液促排剂-抗组胺药物-免疫治疗-减充血剂局部处理-鼻腔清洗-鼻腔清洁处理手术前诊断-病史采集-鼻内镜检查-影像学检查-鼻窦CT扫描鼻内镜手术及手术中措施：-全身麻醉并控制性低血压-术中止血药应用-术中抗生素应用随访及随访制度-术后1月每周复查1次；此后依术腔恢复情况确定随访间隔时间，直至术腔上皮化-用药策略-局部处理出发点之一•内镜手术－局部行为－去除病变及结构异常；•所保存的病变粘膜功能恢复有赖于有效术后治疗；•术腔管理（处理）——随访：−防止术后合并症（严重者可致使手术失败）；−促使术腔粘膜恢复、上皮化。•手术不能根除的因素继续存在；•感染性炎症；•免疫异常；•遗传；•其它全身因素。•有必要进行药物治疗－全身、局部。出发点之二•有利于系统地观察和治疗疾病；•便于纠正手术之不足－手术治疗重要补充；•随访治疗反馈－总结经验；•提高术者手术技能；•调整和改进手术方式方法。••建立随访制度！出发点之三•微创外科技术的重要组成部分；•循证医学需要：•获得最直接、最好和最准确的证据；•基础医学支持；•指导临床实践。2005世界鼻科会·悉尼•EvidenceBasedMedicineandNose围手术期管理•统一理念医生护士患者Interaction1.2.严格规章制度；3.责任感和责任心。影响术后疗效的因素•病人的体质因素•医生的手术因素•术后的复查、随访与综合处理术后随访的内容•建立随访档案•内镜下的术腔处理•局部用药•全身用药•合并症的处理•健康指导FESS术后鼻腔、鼻窦粘膜的转归•第一阶段：术腔清洁阶段术后1-3周•第二阶段:粘膜转归竞争阶段术后2－6周•第三阶段：上皮化阶段术后6周－6月1.许庚：功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则。中华耳鼻咽喉科杂志1999；34：3022.慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内窥经镜手术后综合处理意见。中华耳鼻咽喉科杂志2001；36：237术腔清洁阶段－（手术后～3周）•本阶段的特征：–粘膜创伤性水肿、腺体分泌亢进–术腔陈旧性淤血、大量纤维素性渗出–术腔大量干痂形成手术后主要任务—局部治疗•术后局部反应：•纤维素膜和干痂形成：手术创面或粘膜损伤，纤维素渗出形成纤维素膜，可有大量的干血痂形成；•机体修复机制－术后并发症潜在因素。•分泌物及陈旧性血液潴留；•粘膜水肿和不良肉芽生长。•清洁术腔手术后的早期•常规：鼻内镜下处理。•填塞物取出时机？•手术后24～48小时取鼻腔填塞物；•第二次处理时间通常间隔5～7日；•术后1月：•视术腔状况决定随访处理间隔时间。鼻腔冲洗•促进分泌物的排出•术后冲洗可减少术腔干痂的形成•改善患者的生活质量和鼻内窥镜下的表现•等渗生理盐水（NaCL0.9%）和高渗盐水的冲洗（NaCL3.5%或5%）–每日冲洗1～2次–术后取出填塞物的次日就可开始–持续时间可根据鼻腔分泌物的多少而定鼻腔清洗•作用：•便于鼻腔清洁，减少术腔内结痂；•促进分泌物的排出及粘膜炎症、水肿的消退。•开始时间：术后鼻腔填塞物取出后的翌日；•常规：每日两次，用0.9%生理盐水500ml清洗后,用相应鼻腔清洗液50ml注入鼻腔；•持续时间：根据术腔粘膜恢复情况及分泌物多少而定。鼻内镜手术二周后•3－6周是粘膜恢复较快时期；•常见现象：•窦腔保留粘膜水肿、囊泡样变；•肉芽组织过度增生；•鼻腔或中鼻道瘢痕粘连；•已开放窦口的狭窄或闭锁。•主要治疗措施：•清理术腔内增生组织，保持已开放鼻窦的通畅引流；•合理用药：促使粘膜上皮化。•局部类固醇激素；•粘液促排剂。术腔粘连的处理术后2周，中鼻甲外侧愈合剥离子将中鼻甲推向内侧粘膜转归竞争阶段术后2－6周•本阶段的特征：–窦腔粘膜水肿、囊泡生成–肉芽组织过度增生–术腔粘连、闭锁–窦口狭窄或闭锁•治疗原则：－清除术腔囊泡，保持窦口通畅•清理术腔内囊泡和肉芽，注意不要破坏疏松的粘膜•保持术腔和鼻窦口的通畅、引流•合理用药：–局部类固醇激素–粘液促排剂–术腔冲洗每日1～2次，保持鼻腔湿润，清洁鼻腔，减少炎性物质对粘膜的刺激，促进纤毛功能恢复，减少术腔干痂形成高渗盐水有助于消除黏膜水肿，加快纤毛摆动？–抗生素？－基本不用定期复诊规范用药术腔囊泡的处理皮质类固醇应用•鼻、鼻窦炎术后；•鼻息肉术后；•哮喘、ASA三联症、术前查有明显变态反应因素者：•作用：•抗炎、减轻术腔水肿、防止或延缓鼻息肉复发；•补充手术创伤后内源激素水平相对不足。局部皮质类固醇作用机制•抑制免疫反应各个阶段：•抑制速发反应和迟发相反应；•减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目；•稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障；•降低刺激受体敏感性；•减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张；•降低腺体对胆碱能受体的敏感性。术前应用鼻内类固醇激素必要性•减轻黏膜充血水肿，有效的防止手术中出血；•黏膜炎症的缓解利于手术中对病变黏膜取舍的判定，有利于提高手术质量；•使用时间?天－根据•术腔上皮化？•症状缓解？术后应用鼻内类固醇激素必要性•对抗粘膜炎症，控制和减轻黏膜水肿；•控制囊泡生长和息肉再生；•控制病理性分泌；•使用时间为3-6个月，甚至更长。鼻内类固醇用药的优势•鼻内类固醇激素最大优点：•发挥类固醇激素强大抗炎、抗水肿效能；•避免全身长期使用类固醇激素对HPA轴功能影响。用法•局部应用：•手术后术腔粘膜近愈合时开始应用喷鼻激素；•通常在手术后一周开始应用。•全身应用：•短期突击疗法：•强的松0.5-1mg/Kg/D，10-14天；•晨起空腹顿服，无须减量停药；•与局部喷雾剂配合应用。•维持疗法：5-10mg/D×1月。•警惕长期应用产生全身副作用。•瑞士专家:推荐为强的松30mg/d3周，每隔一周每日剂量减少10mg。•顾之燕教授:手术前、后应用一段时间（一般是数周），推荐强的松，40～60mg口服，每天1次，5～7天后逐渐减量。围手术期应用静脉点滴地塞米松10mg，每天1次•周兵教授：–短期突击疗法：强的松0.5～1mg/Kg/D,晨起空腹顿服×10～14D–维持疗法：5～10mg/D•许庚教授：-地塞米松2.25mg/Dqd清晨顿服×10D-地塞米松10mg/D静滴×3D(术前)3-5D(术后)专家意见全身使用糖皮质激素的注意事项•吸烟、糖尿病、青光眼、胃溃疡、心脏功能不全、高血压、精神异常以及接受吸入式皮质类固醇的患者应当谨慎使用•可能造成肥胖•绝经期后的女性患者，骨质疏松的风险增高，推荐补充维生素D和钙，应当及时评价骨密度抗生素的应用•慢性鼻窦炎最常见的病原菌：（占70％）–肺炎链球菌–流感嗜血杆菌（100％）和卡他莫拉菌（50％）产生ß－内酰胺酶，对阿莫西林抗药•常用药物：青霉素+克拉维酸二代头孢类大环内酯类•应用时间：术后2周左右粘膜上皮化阶段－术后8周－6月•本阶段的特征：–粘膜基本上皮化–鼻腔通气良好–没有或仅有少许口吸涕•治疗措施：–定期随访：1～2个月左右–根据术腔情况和病人主述是否使用局部类固醇激素中鼻道筛窦上颌窦额窦蝶窦鼻内镜图像比较—上皮化过程转归规律术后2周术后1.5月术后3月鼻腔填塞与粘膜维护•鼻腔填塞物：•膨胀海绵：Merocel®；•止血凌；•硅胶管；•藻酸钙；•Merogel®；•RapidRhino®；•油纱条；•其他。•效果评估：•压力大，取出痛苦；分割粘连好；•吸收和止血好，压力小；出血多者差；•支撑效果好，通气；＋止血凌好；•止血一般，需取出且取出不易；•止血好，吸收好；昂贵；•止血佳，痛苦小；有充气囊；贵；•顺应性好，压力止血好；取出痛苦；影响鼻内窥镜手术远期疗效的因素•病变程度和范围（病变分型分期）；•全身因素：•哮喘；•免疫功能状态；•遗传（eg.Kartagener综合征)。•局部因素；•手术技术；•围手术期及随访综合治疗。复发原因•反复上呼吸道感染（变态反应性炎症）；•随访不完整，综合治疗概念滞后；•免疫异常（缺陷）？•对致病因素缺乏准确认识。