超声下中心静脉穿刺

超声下中心静脉穿刺---颈内静脉穿刺为例外周静脉与动脉、深静脉穿刺置管最大区别可视VS.盲穿Seeingisbelieving传统穿刺方法的局限性★基于无解剖变异的假设，而少数情况下存在正常变异。★无法判断血管是否存在病变。★无法判断穿刺针和导丝的具体位置。★邻近组织结构的损害。★部分病人的体表标志无法观察或触摸到。传统颈内静脉置管：胸锁乳突肌三角定位•小儿•肌肉薄弱者肥胖患者颈部解剖标志不易识别如果遇到严重休克的病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉，导致定位困难。传统颈内静脉置管：动脉搏动定位•颈部畸形•颈部僵硬•穿刺部位有外科手术史•无法平卧右颈内静脉的解剖变异例数成功率传统技术超声引导误穿颈动脉穿刺时间首次穿刺成功率传统技术穿刺PK超声引导穿刺超声引导下中心静脉穿刺置管•表浅的组织4cm7~14MHz的探头•4~6cm的组织5~7MHz的探头•深部组织6cm3~5MHz的探头探头的选择7~13MHz的高频线阵探头高分辨低穿透特征静脉动脉表现黑色黑色管壁薄厚（三层结构）波动无有多普勒频谱血流信号连续、低速，随呼吸而变化脉冲式血流信号，有明显峰值按压探头可压缩，可完全塌陷不可压缩乏氏运动显著增粗不显著增粗超声下如何区分动静脉乏氏运动：病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作右颈内静脉的解剖动脉外上方动脉正上方当探头压迫时，静脉可被压扁。颈内静脉平面内技术平面外技术超声引导血管穿刺技术超声探头与目标血管的相对关系长轴（纵切面）（平面内）短轴（横切面）（平面外）平面内技术(in-plane)平面外技术(out-of-plane)超声引导下颈内静脉穿刺置管主要步骤•常规消毒铺巾•探头置入无菌套•声学耦合•显示血管和穿刺针•显示针尖压迫血管前壁造成的切迹•确认针尖进入血管•确认导引钢丝进入血管•确认导管进入血管深静脉穿刺包和超声仪的准备、人员的准备常规消毒铺巾，深静脉穿刺包中各种组件准备好助手将超声探头上抹上耦合剂后套上无菌保护套在使用超声穿刺前可在穿刺处用无菌水將穿刺处充分润湿探头的定位标记要在患者的左侧，清晰显示颈内静脉超声图像上的静脉和动脉表现为环状液性暗区用探头轻压皮肤时，静脉受压更大将静脉调至屏幕正中，穿刺针沿着超声探头的中点刺入显示针尖位置或者针尖压迫血管前壁造成的切迹钢丝在静脉腔内扫描横断面纵切面导管在静脉腔内扫描完成置管和固定最后采用超声确认导管的位置1.把超声探头放入一个预先加入耦合剂的无菌护套内。2.抚平探头表面上的护套，以免有皱褶或者残留的空气妨碍密切接触。3.在探头上缠一条橡皮筋来避免探头在超声检查时移位。4.在皮肤上应用无菌耦合剂（或碘伏），以消除探头和皮肤之间的残留空气。无菌探头的准备静脉具有可压缩性。如果不能被压缩──不要硬压!!因为可能是──动脉、栓塞的静脉或者淋巴结！