动静脉置管护理操作

动静脉置管护理喀什地区第一人民医院罗文君动脉置管护理静脉置管护理导管的分类分类的方法很多根据导管插入血管的类型分为：外周静脉、中心静脉、动脉；根据插管的位置分为：锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉、外周血管和外周置入中心静脉导管（PICC）；根据皮肤到血管的路径：隧道型和非隧道型。80年代后开始的静脉输液港。中心静脉置管定义中心静脉导管系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管。SterileFieldSet-up建立无菌区MaximalBarrier:FullBodyDrape无菌屏障最大化：全身铺巾VeinAssessmentwithUltrasound使用超声评估血管TransverseViewOfBasilicVein贵要静脉的横断面PICC置管后图片PICC置管固定图片肘窝下肘窝上适应症2005年4月由美国静脉输液护理学会INS制定2006版《输液治疗护理实践标准》•是当今美国静脉输液护理教育临床操作的标准指南•是权威性的指导书籍和具有法律效应的纲领性指南•标准可用于制定输液治疗护理的专业教育计划导管的护理目的为危重抢救、治疗、支持提供一条有效的通路预防静脉留置针的相关性感染1更换导管和置管位置2插管部位的敷料的更换3给药设备的更换4液体悬挂时间5冲管和封管6医务人员的教育和培训7手卫生和无菌技术8皮肤消毒剂的选择9预防性抗生素的使用10监测更换导管和置管位置不作常规更换根据病情及血管条件选择插管部位的敷料的更换使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料覆盖置管部位。如果病人出汗较多，或局部有出血或渗出，则纱布比透明或半透明的敷料更为合适。当敷料变潮、松动、或显见的污染时应更换敷料。对成人和青少年来说至少每周更换一次敷料，根据每个病人的具体情况而定。透明敷料和纱布敷料的比较透明敷料导管的细菌定植率－5.7%纱布类敷料导管的细菌定植率－4.6%－统计学无差异透明敷料和纱布敷料的比较纱布或封闭式敷料易污染无法观察与有效的触诊48小时更换－浪费人力和物力纱垫无粘性－增加外渗、导管移位和静脉炎机会。透明敷料和纱布敷料的比较透明敷料不影响患者的沐浴和活动；有利于持续观察穿刺部位；7天更换一次敷料：节省时间和人力；有粘性－导管不易移位。敷料的更换更换敷料时，避免手接触污染穿刺部位更换血管内导管的敷料时应戴无菌或干净手套。敷料上的标记需注明的内容应包括，导管的种类、规格和长度、日期、时间，更换敷料的护士签名给药设备的更换置换静脉导管管路，包括附加设备的更换频率以不超过72小时一次为原则。24小时内更换用于输血或血液制品或脂肪乳的管路。连接导管的延长管认为是装置的一部分，当装置更换时一并更换。液体悬挂时间普通液体悬挂时间没有限制含脂溶性的肠道外营养输液应于24小时内输毕。若仅单独给予脂肪乳剂，应于使用后12小时输毕。血制品应于4小时输毕。冲管与封管冲管的目的将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌。封管的目的给予正压保持畅通的静脉通路。冲管与封管冲管液:等渗盐水5-10ml封管液种类等渗盐水用量5-10ml，6-8小时封管一次稀释肝素溶液每毫升含肝素10-100单位，用量2-5ml。抗凝作用持续12小时以上脉冲式冲管和正压封管——是减少堵管发生的护理要点不间断的冲洗方法推一下，停一下的脉冲式冲洗方法冲管与封管冲洗频率的决定下列情况下应冲洗管腔并封管：每次通过PICC导管输液、输血或TPN治疗后；每次通过PICC导管采血后；每24小时至少冲洗管腔并封管一次。医务人员的教育和培训缺乏置管和护理经验、护理人员不足、人员流动→CRBSI的发生率和病死率↑。教育医务人员使用血管内导管的适应症、正确置管和维护操作、预防感染的措施。提倡建立专业化的、固定的医护队伍。定期对医务人员知识掌握的情况进评估。手卫生和无菌技术遵循正确的手卫生程序使用手套不能代替洗手手卫生和无菌技术若护士的手上有可见的体液或血液污染时，用抗菌或非抗菌的皂液盒水进行洗手实施细则：A、固体肥皂作为细菌的潜在来源不应该继续使用，而用液体肥皂和水洗手是适宜的B、建议使用盛有皂液/消毒液的取液器，应根据医疗机构的制度、程序和实践指南对这种容器添加、再添加、丢弃和替换C、在没有流动水或流动水无法使用的情况下，建议使用一次性洗手包或免洗抗菌产品手卫生和无菌技术在插管和护理过程中坚持无菌技术。中心静脉置管时采用最大限度的无菌隔离屏障（无菌手套、无菌隔离衣、大铺巾、口罩和帽子）。导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接触无菌技术。皮肤消毒剂的选择消毒范围：大于敷料的大小（CVC：15*15cm）。皮肤消毒剂的选择首选2%的洗必泰，替代可选碘酊、碘酒或70%的酒精。洗必泰抗菌谱广、对皮肤刺激小。年龄2月的婴儿使用洗必泰消毒皮肤没有得到证实。在插管或操作前让消毒剂自然风干。预防性抗生素的使用置管前和导管使用过程中经鼻腔或全身性给予预防性抗生素是不必要的。监测通过视诊或触诊来监测插管部位敷料的情况。如果病人出现插管局部的疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，应去除敷料检查插管部位。鼓励病人向主管医生或护士报告导管部位的任何变化或不适。记录操作者，日期，导管置入和拔除的时间，并按标准更换。不常规进行导管尖端的培养。注射器和连接帽与管道相连接的注射器和连接帽应为螺旋口式连接（Luwe-LokTM）设计实施细则：A、与中心静脉导管、经外周穿刺的中心静脉导管和中长导管连接的注射器和连接帽最佳更换间隔时间目前尚不清楚，但是建议至少每7天更换一次B、只要注射器和连接帽从导管上取下，就应丢弃，并换上一个新的注射器和刺入端口文书记录实施细则：中长导管(ML)和中心静脉导管（PICC）需确定：皮外导管的长度、臂围、导管插入的有效长度在进行输液治疗前任何导管功能失效的情况下需在X光下定位中心静脉导管尖端的位置采用静脉炎，渗出，外渗的标准化评估量表对穿刺部位的状况和外观进行打分，随后正确记录评估结果。对新生儿及儿科患者，需根据实际情况调整标准化评估量表，并随后正确记录评估结果（参照标准静脉炎、渗出、外渗）文书记录治疗的终止，包括导管的长度和完整性，穿刺部位的外观，敷料的应用，导管撤出的原因和患者的反应。另外，如果可以获得培养物，需记录培养源，包括但不仅限于穿刺部位，导管和血液当使用多个导管或多腔导管时，需清楚的记录从每条通道输注的液体和药物感染控制护士在实施输液治疗过程中应戴手套，护士从事此类操作时有暴露于血液和体液的危险在置入中长导管、所有类型的中心静脉导管及各种方式的导管置换过程中，需实施最高等级的无菌屏障预防措施实施细则：常规的锐器盒应放置在各种方便丢弃的地方，应方便使用，并按照医疗机构的政策和实践指南由专人负责清理由于接触血源性致病菌可能导致的严重后果及锐器损伤带来的永久性致残性伤害疾病的严重后果，所有的针头必须是带针尖保护系统的安全装置穿刺部位的选择实施细则：A、可用于放置外周静脉短导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面包括正中静脉、头静脉、贵要静脉。对于新生儿和儿童可选择的穿刺部位还可包括头部、颈部和下肢静脉B、由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位C、接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后患者，有可能存在瘘管或其他的禁忌症，在他们的上肢放置导管前要咨询医师并依据医嘱执行穿刺工具的置入不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括：持续腐蚀性药物治疗、肠外营养、PH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体外周静脉短导管不常规用于采血。短期应用除外，如：预计使用的时间不超过48小时，在这种情况下外周静脉短导管应只用于抽血，而不用于输液液体和药物护士应考虑借助视觉辅助技术来帮助确认和选择血管外周中长导管不应常规用于采血穿刺导管的选择在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度最短的导管所有的导管均应为不透X射线的为了患者的输液管理，护士将选用最少腔的导管穿刺导管的选择外周静脉－短导管外周静脉－短导管定义为长度小于或等于3英寸（7.5cm）的导管使用钢针应仅限于短期或单次给药治疗外周静脉－短导管和钢针都应带有防针刺伤的安全防护装置实施中长导管、经外周穿刺的中心静脉导管以及其他中心静脉导管操作时，必须采用最大限度的无菌屏障预防措施，包括：无菌隔离衣，无菌的无粉手套、帽子、口罩、防护眼镜、无菌大单和毛巾放置导管标准一根导管只能尝试一次置管中长导管的导管尖端应放置于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉，位于腋窝水平或肩下部中心静脉导管尖端应放置于上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处。经股静脉路径置入的中心静脉导管，导管尖端应放置于胸部的下腔静脉之内，高于膈肌水平的位置开始治疗前，需经X线拍片来明确中心静脉导管的尖端位置并做记录放置导管标准导管部分不得被再次送入导管中，因为有出现导管被切断和/或被刺破的可能性任何护士为单个病人置管的穿刺次数不应超过2次，以避免因多次不成功的穿刺造成对患者不必要的损伤和将来血管选择的有限性放置导管标准导管置入后或出现下列临床情况均应立即在X线下确认导管尖端所处的位置：导管置入后患者感到疼痛或不适抽不出回血冲管困难导丝抽出困难或在导丝抽出过程中打折或发现导管移位在医疗团队成员的协助下，应考虑新生儿和儿科患者X线检查的频次和显影剂的使用情况，也许这些检查不适用于这个群体穿刺部位的护理与维护输液装置的更换一．基本持续性给药基本持续性给药的输液器应于72小时更换一次，如疑有污染或当输液产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换二．基本间歇性给药基本间歇性给药的输液器应每隔24小时更换一次，如疑有污染或者当输液产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换穿刺部位的护理与维护三．胃肠外营养用于胃肠外营养的输液器每隔72小时更换一次，如疑有污染或者当输液产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换输注包含脂肪乳液的胃肠外营养时，所用输液器应每隔24小时更换一次四．静脉输液脂肪乳剂（IVFE)当连续静脉输注脂肪乳剂时，输液器应每24小时更换一次，如疑有污染或者当输液产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换穿刺部位的护理与维护五．全血和成份血输全血或成份血时，无论先输注哪一个，都应在每一个单位全血和成份血输入后4小时更换一次输血装置和附件过滤器六．血液动力学和动脉血压监测一次性或重复使用的换能器和/或圆帽及系统的其他部分：包括输液器，持续冲洗装置，以及用于有创性血液动力学监测的液体冲洗装置,被看作是一个密闭系统，应每96小时更换；如疑有污染或者系统完整性受到破坏时，应立即更换静脉输液相关并发症静脉炎级别临床标准——————————————————————————————0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触及导条索静脉4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度大于1寸，有脓液流出。静脉输液相关并发症渗出渗出是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织A、在记录渗出情况的时候应该使用统一的标准衡量表。根据患者表现出的最严重症状进行分级B、任何2级或2级以上的渗出都应作为异常事件通知主管医生或相关医疗人员，并根据医疗机构的制度和程序填写《异常事件发生报告》静脉输液相关并发症渗出分级临床表现————————————————————————————0没有症状1皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于1英寸，皮肤发凉。伴有或不伴有疼痛2皮肤发白，水肿范围的最大处直径在1到6英寸之间，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛3皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处之间大于英寸，皮肤发凉，轻到中度的疼痛，可能有麻木感4皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，