临时用电线路申请表(精)

编制部门：安技环保处管理部门：组织处使用单位五洲大气社工程有限公司负责人眭建国申办人刘建勇建设单位华晨金杯汽车有限公司负责人申办人用电时间2010年1月15日至2011年1月15日接线地点A工厂涂装车间接线人接线作业安全措施①停电□②放电□③验电□④装设临时接地线□⑤装设遮拦□⑥悬挂标示牌□⑦持证作业□⑧使用标准电工用具□⑨佩戴安全防护用具□施工用电设备及功率：总功率（千瓦）750KW用电线路保护措施1、外套金属管□2、外套PVC管□3、埋地敷设□4、悬空架设□5、悬挂警示牌□6、过路敷设是□否□7、其他措施：施工用电具体工作内容：涂装生产线安装用电部门现场安全负责人：焦元月监护人用电单位：现场部门：主管部门：配电箱数量主控电箱分控电箱移动电箱其他电箱5个30个60个个临时用电作业危险因素辨识：临时用电作业危险因素控制措施：现场部门安技员意见：现场部门项目负责人签字：主管部门安技员意见：主管部门项目负责人签字：申请用电单位经办人：年月日临时用电线路申请表编号/No.：BG02.02.16-2007日期/Date：2007-11-19版本号/VersionNo.：2.1编制部门：安技环保处管理部门：组织处填表说明1、本《临时用电线路审批表》由用电单位申办人根据具体作业情况填写，并保证填写的情况真实有效；2、填表人要对表格中所列事项认真分析、细致填写，不得出现漏填、错填项；尤其是对危险因素的辨识和控制措施制定。3、表格中除后四项（现场部门安技员、现场部门项目负责人、主管部门安技员、主管部门项目负责人）签字项必须由本人签字外，其余各项由用电单位申办人填写。4、如发现不如实填写或有漏填、错填项等不予审批。下页有样表编制部门：安技环保处管理部门：组织处使用单位***有限公司负责人李**申办人王**建设单位公司****处负责人张**申办人赵**用电时间2007年11月11日至2007年12月31日接线地点**********接线人张**接线作业安全措施①停电√②放电□③验电√④装设临时接地线√⑤装设遮拦□⑥悬挂标示牌√⑦持证作业√⑧使用标准电工用具√⑨佩戴安全防护用具√施工用电设备及功率：电焊机15KW电钻1KW总功率（千瓦）16KW用电线路保护措施1、外套金属管□2、外套PVC管□3、埋地敷设□4、悬空架设√5、悬挂警示牌√6、过路敷设是□否√7、其他措施：施工用电具体工作内容：***车间***改造用电部门现场安全负责人：刘**监护人用电单位：齐**现场部门：于**主管部门：孙**配电箱数量主控电箱分控电箱移动电箱其他电箱1个1个1个0个临时用电作业危险因素辨识：1、触电、漏电危险2、火灾危险3、车辆危险4、高处坠落………5、机械伤害…………6、物体打击…………临时用电作业危险因素控制措施：1、保护接零（地）、佩戴防护用品2、配备灭火器…………3、划定作业区域，专人监护……4、系安全带防止人员坠落……5、……6、……现场部门安技员意见：本人签字现场部门项目负责人签字：本人签字主管部门安技员意见：本人签字主管部门项目负责人签字：本人签字申请用电单位经办人：王**2007年11月7日申请表样表编号/No.：BG02.02.16-2007日期/Date：2007-11-19版本号/VersionNo.：2.1