初级药师考试辅导-相关专业知识-临床用药管理

初级药师考试辅导相关专业知识第1页临床用药管理一、药物治疗管理药物治疗管理（MTM）是临床药师为了使患者在药物治疗中获得最大收益而提供的一系列服务。其主要任务是：帮助同时伴随多种慢性疾病的患者进行药物治疗管理；降低与药物有关的不良事件以及促进患者整体的预后状态。其工作主要包括：获取必要的患者健康状况评估；制定药物治疗方案；选择、启动和修正药物治疗管理；监测和评价患者药物治疗的安全和疗效；对用药进行综合性评估，鉴别、解决并防范出现的用药相关的问题；对与患者沟通获得的基本信息以及提供用药服务的过程进行记录；对患者进行口头用药教育，提高患者合理用药的意识；提供药品信息和临床药学服务，提高患者用药依从性等。二、合理用药1.合理用药概念的形成与发展药物治疗管理的基本出发点和归宿是合理用药。合理用药（rationaldruguse）是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效和经济地使用药物。从20世纪50年代以前主要凭借个人经验的用药，导致了众多人为的医源性和药源性危害，人们开始意识到应该以科学的方法指导药物治疗；到60年代药物动力学和药效动力学的发展使药物治疗成为可监测的过程，药物经济学的概念被提出，安全、有效、经济的合理用药目标得到普遍认可；l987年，WH0提出了相对完整的合理用药基本要素：①处方的药应为适宜的药物；②适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；③正确地调剂处方；④以准确的剂量，正确的用法和用药时间服用药物；⑤确保药物质量安全有效。对具体的药物治疗活动，评价用药是否合理的指标包括：①人均用药品种；②注射药物次数；③基本药物使用率；④通用名使用率；⑤医师与患者接触的次数；⑥临床药师与患者接触的次数等。2.合理用药基本原则20世纪90年代以来，“安全、有效、经济、适当”成为国际药学专家对合理用药原则达成的共识。药品的安全性：临床药师进行药物治疗管理的目的就在于让患者在承受最小治疗风险的基础上获得最大化的治疗效果。药品的有效性：对于医学用途的药物治疗，要求的有效性在程度上也有很大差别，在我国采用“痊愈”、“显效”和“有效”以区别之；在国外有的采用“完全缓解”、“部分缓解”和“稳定”来区别。药品的经济性：是指获得单位用药效果所投入的成本尽可能低，即支付尽可能少的药品费用而取得尽可能大的治疗收益。临床中常使用药物经济学评价药物治疗的经济性，具体分析技术有：成本效益分析、成本效果分析、成本效用分析、最小成本分析、决策分析和敏感性分析等。药品的适当性：是指将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的患者，使用适当的疗程，最终达到合理的治疗目标。适当的药物：在明确诊断基础上根据患者的病理生理特点，选择适当的药物以其药效学与药动学特点实现治疗学目标。适当的剂量：因人而异的个体化给药应根据患者的年龄、性别、体重及肝肾功能状况，设计初始剂量和维持剂量、有些药物必要时可通过血药浓度监测调整用药剂量。适当的时间：依据时辰药理学理论，把握最佳给药时机实现疗效最大化和对机体不良作用影响的最小化。适当的给药途径与给药方法：给药途径和给药方法须根据病情缓急、用药目的及药物本身的性质等因素决定，如对危重病例宜用静脉注射或静脉滴注给药，治疗肠道感染、胃部疾病等宜用口服制剂，治疗气管炎、哮喘可于口服同时气雾吸入给药效果更好。初级药师考试辅导相关专业知识第2页根据人体生物节律合理选择用药时间，将有助于提高药物疗效、降低毒副反应。例如口服特布他林晨8时为lOmg，可使该药的血药浓度昼夜保持相对稳定，有效地控制哮喘的发作。又如晚间临睡前口服沙丁胺醇缓释片16mg，测得次日早晨6时的血药浓度为17.3ng/ml±5.3ng/ml，而其有效浓度为20ng/ml，因此可获较好疗效。适当的患者：对于妊娠哺乳妇女、老年人、新生儿、肝功能不全及肾功能不全这五类特殊病理生理状况人群应注意用药禁忌。适当的疗程：延长药物治疗周期或缩短药物治疗的两种行为都是违背治疗学原则的，可能导致药物不良反应、细菌耐药性、疾病反复发作等药物不良治疗结果的出现。适当的信息：在药物治疗过程中，给患者提供与其疾病和其处方的药物相关的、准确、重要和清楚的信息。3.影响合理用药的因素包括药物方面因素、机体方面因素、人员因素和社会因素等。（1）药物方面的因素1）药物的剂型和剂量：同一药物的不同剂型吸收速率和分布的范围可以不同，影响药物起效时间，作用强度和维持时间等。如水溶液注射剂较油剂和混悬剂快，但作用维持时间短；口服给药时溶液剂吸收最快，片剂和胶囊等需先崩解，故吸收较慢，但可减少药物对胃的刺激。不同药物制剂所含的药量虽然相等，即药剂等值，但药物效应强度不一定相等，因此，需要用生物等效性，即药物不同制剂能达到相同血药浓度的剂量比值，作为比较标准。药物不同剂量产生的药物作用也是不同的。同一药物不同剂量可产生不同的治疗作用，如阿司匹林小剂量可预防血栓性疾病，中剂量具有解热镇痛作用，大剂量可用于关节炎的治疗。缓释制剂利用无药理活性的基质或包衣阻止药物迅速溶出，以达到比较稳定而持久的疗效。口服缓释片剂或胶囊每日l次可维持有效血药浓度一天。肠外给药除一般油溶长效注射剂外，还有控释制剂可以控制药物按零级动力学恒速释放和恒速吸收。例如硝酸甘油贴皮剂每日贴一次，匹鲁卡品眼片置结膜囊内每周一次，子宫内避孕剂每年放置一次。靶向制剂可使药物靶向性的分布到靶器官。2）给药途径：给药途径不同，可因其吸收、分布、代谢和排泄的不同而使药物的效应强弱不同，甚至可改变效应质的变化，如硫酸镁，肌内注射可产生中枢抑制，而口服则导泻。临床上主要依据病情和药物的特点决定给药途径。各种给药途径的特点如下。口服：口服是最常用的给药方法。其主要优点是方便、经济、安全、适用于大多数药物和患者。其主要缺点是吸收较慢而不规则，且易受胃肠内容物的影响，也不适用于昏迷、抽搐等的患者。直肠给药：直肠给药主要适用于易被胃肠液破坏或口服易致恶心、呕吐及厌食等的少数药物，如水合氯醛等。此种给药方法不常用，因应用不便，吸收又受限制。舌下给药：舌下给药可避免胃肠道的消化酶和酸碱的破坏以及首过效应。有些药物由舌下口腔黏膜吸收很快，因此是快速生效的给药途径，但只适用于少数用量较小的药物，如硝酸甘油片剂舌下给药，治疗心绞痛。注射给药：注射给药的优点是剂量准确、吸收迅速、完全、疗效确实可靠。凡治疗上需要快速生效时，或由胃肠给予易被破坏或不易吸收的药物，或患者呕吐不止，或患者处于昏迷状态时，均可采用注射给药。常用的注射给药方法，有皮下、肌内和静脉注射等。吸入给药：挥发性或气体药物常用此方法给药。如吸入性全身麻醉药，通过肺泡扩散进入血液，迅速发挥作用。可分散在空气中的液体（气雾剂）或固体药物也可用吸入法给药。局部给药：局部给药时药物在局部发挥治疗作用。如滴眼、滴鼻、喷喉、敷伤口和搽皮肤等。椎管内给药：将药物注入蛛网膜下腔以产生局部作用。根据需要也可将药液注入关节腔、胸膜与腹膜腔等处，利用其局部作用达到治疗目的。3）反复用药的影响：在长期用药的过程中，体内受体发生调节，影响药效。长期使用激动剂，可使受初级药师考试辅导相关专业知识第3页体向下调节，疗效逐渐下降，表现为机体对药物的耐受；长期使用拮抗剂，可出现受体向上调节，而引起反跳现象，表现为机体对药物的敏感性增加；长期反复使用化疗药，病原体及肿瘤细胞等对化疗药物敏感性降低，称为耐药性，也称抗药性。4）给药间隔时间、疗程及用药时间：给药间隔时间对于维持稳定的有效血浓度甚为重要，如不按规定的间隔时间用药，可使血药浓度发生很大的波动，过高时可发生毒性反应，过低时则无效。疗程应根据疾病及病情而定。一般情况下，在症状消失后即可停止用药，但在应用抗菌药治疗某些感染性疾病时，为了巩固疗效和避免耐药性的产生，在症状消失后尚需再应用一段时间。用药时间需从药物的性质、对胃的刺激、患者的耐受能力和需要药物发生作用的时间等方面考虑，如易受胃酸影响的药物可于饭前服用；而对胃有刺激的药物，则宜饭后服用。5）联合用药与药物相互作用：药物相互作用是指某一种药物由于其他药物的存在而改变了药物原有的理化性质、体内过程或组织对药物的敏感性等，从而改变了药物的药理效应或毒性效应。使原有的药效增强，称为协同作用，它包括相加作用、增强作用和增敏作用三种。而使原有的药效减弱，称为拮抗作用，它包括药理性拮抗、生理性拮抗、生化性拮抗和化学性拮抗四种。产生药物相互作用主要有以下几方面原因：第一，药效学的相互作用。指一种药物削弱或增强另一种药物的生理效应或药理作用的过程，而对药物的血药浓度无明显影响，药物可通过多种途径改变其他药物的效应：影响药物作用的靶位（如效应器官、组织、细胞受体）；作用于同一生理系统或生化代谢途径（如影响某些酶的活性）；改变药物的输送机制；改变电解质平衡。药效学的相互作用最终表现为两种方式：药物效应的协同作用和拮抗作用。作用性质相同的药物联合应用，可产生药效相加或增强；作用性质相反的药物联用，将导致药效减弱。第二，药动学过程的相互作用主要表现在吸收、分布、代谢和排泄上。吸收：空腹服药吸收较快，饭后服药吸收较平稳。促进胃排空的药如甲氧氯普胺能加速药物吸收；抑制胃排空药，如各种具有抗M胆碱作用药物能延缓药物吸收。对于吸收缓慢的灰黄霉素加快胃排空反而减少其吸收，而在胃中易被破坏的左旋多巴减慢胃排空反而使吸收减少。分布：主要表现在与血浆蛋白的竞争性结合上。对于那些与血浆蛋白结合率高、分布容积小、安全范围窄及消除半衰期较长的药物易受其他药物置换而致作用加强，如阿司匹林与香豆素类抗凝药竞争性血浆蛋白结合，致使游离的抗凝药增多，导致抗凝血效应增强而引起出血；口服降血糖药易受阿司匹林等解热镇痛药置换而产生低血糖反应。肝脏生物转化：有些药物能影响肝药酶的活性，使药物代谢诱导或抑制。如苯巴比妥可诱导肝微粒体P450酶系，使口服降血糖药、糖皮质激素类和保泰松等代谢加速，作用减弱。肝药酶抑制药如异烟肼、氯霉素和西咪替丁等能减慢肝转化药物，使药效加强或延长。肾排泄：利用离子屏障原理，弱酸性药物或弱碱性药物在肾小管能通过简单扩散重吸收，而尿液的pH可影响它们的解离。尿液呈酸性，可使弱碱性药物（如奎宁、可待因和抗组胺药等）解离型增多，在肾小管内重吸收减少，排泄量增加；尿液呈碱性，可使弱酸性药物（如阿司匹林、磺胺类和保泰松等）解离型增多，排泄量增加。反之，弱碱性药物在碱性尿液解离型少，弱酸性药物在酸性尿液解离型少，从而排泄量减少。第三，配伍禁忌。药物在体外配伍直接发生物理性或化学性的相互作用而影响药物疗效或毒性反应称为配伍禁忌。静注的非解离性药物，例如葡萄糖等，较少与其他药物产生配伍禁忌，但应注意其溶液的pH，青霉素在偏酸性的葡萄糖输液中不稳定，长时间静滴过程中会发生分解，不仅疗效下降，而且更易引起过敏反应。因此青霉素应尽量用生理盐水配制滴注，且滴注时间不可过长；无机离子中的Ca2+和Mg2+常易形成难溶性沉淀，不能与生物碱配伍；阴离子型的有机化合物，例如生初级药师考试辅导相关专业知识第4页物碱类、拟肾上腺素类、盐基抗组胺药类和盐基抗生素类，其游离基溶解度均较小，如与pH高的溶液或具有大缓冲容量的弱碱性溶液配伍时可能产生沉淀；阴离子型有机化合物与阳离子型有机化合物的溶液配伍时，也可能出现沉淀；两种高分子化合物配伍可能形成不溶性化合物，常见的如两种电荷相反的高分子化合物溶液相遇会产生沉淀。例如抗生素类、水解蛋白，胰岛素和肝素等；使用某些（青霉素类、红霉素类等）抗生素，要注意溶媒的pH；溶媒的pH应与抗生素的稳定pH相近，差距越大，分解失效越快。如在含青霉素的溶液中加入氨茶碱、碳酸氢钠或磺胺嘧啶钠等，可使混合液的pH8，青霉素可因此失去活性。（2）机体方面的因素：因人而异的药物反应称为个体差异。产生个体差异的原因可以存在于药物产生效应的任何一个环节，如果不了解这些因素，不结合患者具体情况，不考虑如何加以调整，就难以达到最大疗效和最小不良反应的治疗目的。1）年龄儿童：特别是新生儿与早产儿，各种生理功能，包括自身调节功能尚未充分发育，与成年人有巨大差别，对药物的