中医执业医师内科学讲义：泌尿系统疾病

第1页第四单元泌尿系统疾病泌尿系统疾病泌尿系统疾病慢性肾小球肾炎病因临床表现实验室检查及其他检查诊断及鉴别诊断治疗病因慢性肾小球肾炎是原发于肾小球的一组疾病。以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，部分与溶血性链球菌、乙型肝炎病毒等感染有关，感染、过度疲劳为常见诱因。临床表现血尿：多为镜下血尿。蛋白尿：尿蛋白多在1～3g/d。水肿：以眼睑及脚踝部晨起水肿为特点，严重时可呈现全身性水肿。高血压：可为首发表现，严重时出现高血压脑病及高血压心脏病。实验室检查及其他检查尿液检查：多为镜下血尿，尿畸形红细胞＞80%，可见颗粒管型。肾功能：早期正常或轻度受损（Ccr下降或轻度氮质血症）；晚期出现血肌酐升高、Ccr下降。肾穿刺活检：肾脏超声：双肾病变呈一致性，肾实质回声增强、双肾体积缩小等。第2页诊断与鉴别诊断诊断：凡血尿、蛋白尿、水肿和高血压者均应疑诊慢性肾炎。需排除继发性肾小球疾病。诊断困难时，应做肾穿刺行病理学检查。鉴别诊断继发性肾小球疾病：与狼疮肾炎鉴别。其他需鉴别的有过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、痛风肾、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等。原发性高血压继发肾损害：患者年龄较大，先有高血压后出现蛋白尿，尿蛋白定量多＜1.5g/d，肾小管功能损害一般早于肾小球损害。肾穿刺病理检查有助鉴别。慢性肾盂肾炎：多见于女性，常有尿路感染病史。多次尿沉渣检查见白细胞、细菌，尿细菌培养异常，以肾小管功能损害为主，静脉肾盂造影和核素检查有助于诊断。治疗治疗目的：是防止或延缓肾功能进行性恶化、改善缓解临床症状及防治严重并发症。饮食治疗：优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量0.6～1g/（kg·d），低蛋白饮食2周后使用必需氨基酸或α-酮酸。控制高血压：尿蛋白＜1g/d时，血压应控制在＜130/80mmHg。尿蛋白≥1g/d者，血压应控制在＜125/75mmHg。首选ACEI或ARB，血压控制不达标时联合应用钙拮抗剂、β受体阻滞剂和利尿剂等。抗凝和抗血小板解聚集：常用双嘧达莫、肠溶阿司匹林、尿激酶、肝素等。糖皮质激素和细胞毒药物：不做常规应用。其他：尿路感染病因与发病机制临床表现实验室检查及其他检查诊断及鉴别诊断治疗病因与发病机制病因：最常见致病菌为革兰阴性杆菌第3页大肠埃希菌约占门诊患者的90%副大肠杆菌变形杆菌克雷白杆菌产气杆菌产碱杆菌铜绿假单胞菌等。约10%革兰阳性细菌引起，粪链球菌和葡萄球菌发病机制感染途径：最主要途径是上行感染血行感染直接感染淋巴道感染易感因素：尿路梗阻、膀胱-输尿管反流、尿路畸形和结构异常、器械检查（导尿等）、代谢因素（糖尿病）、机体抗病能力降低均易发病。尿路梗阻是最重要的易感因素。临床表现膀胱炎：常见于年轻女性，主要表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，尿液常混浊，并有异味，约30%患者出现血尿。一般无明显的全身感染症状，少数患者可有腰痛、低热等。血白细胞计数多不增高。急性肾盂肾炎：常发生于育龄妇女。泌尿系统症状：膀胱刺激征腰痛和（或）下腹部痛（钝痛、酸痛）；肋脊角及输尿管点压痛肾区压痛和叩击痛；全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。慢性肾盂肾炎：间歇性无症状细菌尿；间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状为常见；间歇性低热。疾病后期肾小管功能受损，可出现多尿、夜尿增多、电解质紊乱、肾小管性酸中毒等。最终可致肾小球功能受损而导致肾衰竭。实验室检查及其他检查血常规：尿常规：尿液含脓、血较多时外观混浊。尿沉渣镜检白细胞＞5个/HP，诊断意义较大。可有红细胞，少数出现肉眼血尿。尿蛋白含量多为±～＋。白细胞管型多提示为肾盂肾炎第4页尿细菌学检查：取清洁中段尿进行培养及药敏试验。细菌定量培养菌落计数≥105/ml，可确诊；菌落计数为104～105/ml，结果可疑；如＜104/ml，多为污染。亚硝酸还原试验：尿路感染时阳性率约80%，无假阳性，可作为尿路感染的过筛试验。影像学检查：尿路X线（腹部平片和静脉肾盂造影）及B超检查。其他：慢性肾盂肾炎晚期出现血尿素氮及血肌酐升高。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎。尿β2微球蛋白升高，支持上尿路感染。诊断与鉴别诊断诊断膀胱炎：常以尿路刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛；尿白细胞增多，尿细菌培养阳性等即可确诊。急性肾盂肾炎：常有发热、寒战，甚至毒血症状、明显腰痛、输尿管点和/或肋脊点压痛、肾区叩痛，伴有：膀胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检见白细胞管型；尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微量蛋白升高；尿渗透压降低。慢性肾盂肾炎反复发作的尿路感染病史；影像学显示肾外形凹凸不平且双肾大小不等，或静脉肾盂造影见肾盂肾盏变形、缩窄；合并持续性肾小管功能损害。鉴别诊断全身性感染疾病：注意尿路感染的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。肾结核：膀胱刺激征多较明显，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核X线征象，肾结核可与尿路感染并存，如经积极抗菌治疗后，仍有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。尿道综合征：多见于中年妇女，仅有膀胱刺激征，而无脓尿及细菌尿，尿频较排尿不适更突出，有长期使用抗生素而无效的病史，口服地西泮有一定疗效。非淋球菌性尿道炎：男性典型的症状是尿道瘙痒伴有不同程度的尿频、尿急、尿痛及排尿困难；女性多无症状。PCR法可查到沙眼衣原体或解脲支原体DNA。治疗治疗原则：彻底抗菌治疗，消除诱因，防止复发。一般治疗。抗菌治疗膀胱炎：目前推荐短疗程（3天）疗法：选用喹诺酮类、半合成青霉素、头孢类或磺胺类等抗生素中的1种，可单用1种抗生素治疗。停药7天后需检查尿细菌培养，仍为阳性者，应继续给予2周抗生素治疗。急性肾盂肾炎：常用抗生素有喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢类，必要时联合用药。热退后连续用药3天改为口服，总疗程一般为7～14天。停药后第2、6周复查尿细菌定量培养，每月复查1次。第5页慢性肾盂肾炎：关键是去除易感因素；急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎。反复发作者，应根据病情和参考药敏试验结果制定治疗方案。慢性肾衰竭病因与发病机制临床表现实验室检查及其他检查诊断治疗病因与发病机制各种原因导致肾单位受损而出现缓慢进行性的肾功能减退，不能维持其基本功能，出现代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调及各系统损害的临床综合征。其终末期为尿毒症。病因：原发性肾小球肾炎多见高血压性肾硬化糖尿病肾病狼疮肾炎发病机制肾功能进行性恶化的机制：肾小球高滤过、肾小管高代谢、肾小球基底膜通透性改变、血压升高、脂质代谢紊乱、细胞因子和生长因子的作用等。尿毒症症状的发病机制：尿毒症毒素；矫枉失衡学说；营养与代谢失调；内分泌异常等。临床表现水、电解质及酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒：食欲不振、呕吐、乏力、反应迟钝、呼吸深大，甚至昏迷，可加重高钾血症。水钠代谢紊乱：皮下水肿和/或体腔积液，也可出现低血压和休克。钾代谢紊乱：易出现或加重高钾血症。钙、磷代谢紊乱：低钙血症和高磷血症。镁代谢紊乱：轻度高镁血症各系统表现心血管系统：最常见死亡原因。血压升高、心力衰竭、尿毒症性心肌病和心包病变、血管钙化及动脉粥样硬化。消化系统：食欲不振、恶心、呕吐常为首发症状，晚期口有尿臭味，呕血、便血及腹泻。神经系统：乏力、精神不振、记忆力下降、头痛、失眠、肌痛、肌萎缩。晚期可出现构音困难、扑翼样震颤、多灶性肌痉挛、手足抽搐，进而意识模糊、昏迷。血液系统：贫血，出血倾向表现，感染。呼吸系统：呼吸困难；严重酸中毒时出现深大呼吸；胸膜炎。其他：实验室检查及其他检查血液检查血尿素氮、血肌酐升高；可合并低蛋白血症，血浆白蛋白常＜30g/L；贫血显著，血红蛋白常＜80g/L，为正细胞正色素性贫血；酸中毒时，二氧化碳结合力下降，血气分析显示代谢性酸中毒（pH＜7.35和血HCO3-＜22mmol/L）；第6页低血钙、高血磷；血钾紊乱尿液检查尿蛋白量多少不等，晚期尿蛋白反减少；尿沉渣：红细胞、白细胞和颗粒管型；尿渗透压降低，甚至为等张尿。肾功能检查内生肌酐清除率（Ccr）和肾小球滤过率（GFR）下降；肾小管浓缩稀释功能下降；肾血流量及同位素肾图示肾功能受损。诊断诊断要点：有慢性肾脏病史，出现厌食、恶心呕吐、腹泻、头痛、意识障碍时，肾功能检查有不同程度的减退，应考虑本病。分期诊断：按GFR进行分期分期特征GFR（ml/min·1.73m2）1肾损伤GFR正常或增加≥902肾损伤GFR轻度下降60～893GFR中度下降30～594GFR重度下降15～295肾衰竭＜15或透析治疗延缓病情进展积极控制高血压：未进入透析的患者目标血压为120～130/75～80mmHg。严格控制血糖：目标血糖为空腹5～7.2mmol/L，睡前6.1～8.3mmol/L，糖化血红蛋白＜7%。控制蛋白尿：目标值为＜0.5g/24h。营养疗法：严格限制蛋白质摄入量，饮食应确保低磷、适当的钙。每日补充维生素。微量元素以铁、锌为主，避免摄入铝。ACEI和ARB的应用。非透析治疗纠正水、电解质失衡和酸中毒纠正代谢性酸中毒；防治水、钠紊乱；防治高钾血症：控制含钾的摄入（食物、药物，避免输库存血，利尿剂）；血钾＞6mmol/L时，静脉滴注碳酸氢钠以纠正酸中毒；10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射；普通胰岛素加入5%～10%葡萄糖液中静脉滴注；血透或腹透排钾。控制高血压：未透析阶段的患者的血压应＜130/80mmHg，透析患者的目标血压140/90mmHg。纠正贫血：促红细胞生成素（EPO）使Hb达110g/L。低血钙、高血磷与肾性骨病的治疗：口服1，25（OH）2D3纠正低血钙；口服葡萄糖酸钙或碳酸钙，抽搐时静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml。严重高磷血症（＞2.26mmol/L）或钙磷乘积升高时，暂停使用钙剂，可短期改服氢氧化铝制剂。防治感染。第7页高脂血症的治疗。吸附剂治疗。其他。肾脏替代疗法：血液透析、腹膜透析及肾移植。肾衰竭透析治疗，其指征为：血肌酐≥707.2μmol/L；尿素氮≥28.6mmol/L；高钾血症；代谢性酸中毒；尿毒症症状；水潴留（浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭）；并发贫血（红细胞比容＜15%）、心包炎、高血压、消化道出血、肾性骨病、尿毒症脑病等。