中医执业医师内科学讲义：常见急危重症

中医执业医师考试辅导内科学第1页第九单元常见急危重症常见急危重症心脏骤停与心脏性猝死概念病因诊断心肺复苏概念心脏骤停（SCA）是指心脏机械活动突然停止，射血功能骤丧失，是临床最危急的情况之一。心脏性猝死是指因各种心脏原因引起急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的无法预测的死亡。病因冠状动脉粥样硬化性心脏病最常见。既往有原发性室颤或室扑史，无脉性持续性室速史，频发性与复杂性室性快速心律失常史，左室射血分数低于30%或有明显心力衰竭，有QT间期延长伴晕厥史，心肌梗死后期的室性早搏等均是猝死的危险因素。诊断心脏性猝死的临床过程前驱期：心绞痛发作，胸闷、心悸加重，易于疲劳等。在心电监护下，如发现频发、多源、成对出现的室早或室早R-on-T，短阵室速，心室率低于50次/分，QT间期显著延长等，均可是心脏骤停的先兆，但心脏骤停也可无前驱期表现。终末事件期：可出现心率明显改变、室性心动过速。在无心电监护下发现低心排血量状态，长时间的心绞痛或急性心肌梗死的胸痛，急性呼吸困难，头晕，黑矇，突然抽搐等。心脏骤停：依次出现心音消失、大动脉搏动消失、血压测不出，突然出现意识丧失（心脏骤停后10秒内）或伴短暂抽搐（心脏骤停后15秒）；断续出现叹息样的无效呼吸，随后呼吸停止（心脏骤停20～30秒），皮肤发绀。心脏骤停30秒后出现昏迷；心脏骤停后30～60秒出现瞳孔散大、固定。生物学死亡：大部分患者在4～6分钟开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟发生生物学死亡。心脏骤停的判断主要依据突然意识丧失；心音或大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失；心电图呈现：心室颤动、室性自主心律（即心肌电-机械分离）或心室停搏（心电完全消失而呈一条直线或偶有P波）。在上述3条主要诊断依据中，以心电图的诊断最为可靠，但临床很难做到。为争取时间，单凭第2条就可以决定开始实施心肺复苏（CPR）。次要依据双侧瞳孔散大、固定、对光反射消失；自主呼吸完全消失，或先呈叹息或点头状呼吸，随后自主呼吸消失；口唇、甲床等末梢部位出现发绀。心肺复苏中医执业医师考试辅导内科学第2页初级心肺复苏：包括畅通气道（airway）、人工呼吸（breathing）和人工胸外按压（circulation），简称为ABC。畅通气道：仰头举颏法及仰头抬颈法。人工呼吸气管内插管：是建立人工通气的最好方法。口对口（鼻）呼吸：每次吹气应持续1秒以上，通气的频率为每分钟8～10次，开始应先连续吹气2次。其他：口对面罩呼吸、呼吸球囊面罩装置等胸外心脏按压：按压间断时间不超过5秒，将A-B-C改变为C-A-B。胸外按压30次然后开放气道进行人工呼吸，连续吹气2口。胸骨下陷≥5cm然后放松。胸外按压频率：至少100次/分胸外心脏按压与人工呼吸的比例为30∶2。进行5个周期的CPR除颤：宜尽早除颤。在室颤发生3分钟内进行除颤，心跳骤停未及时发现者，在BLS2分钟后即行除颤。院外除颤：强调自动体外除颤器（AED）的使用。院内除颤：首选非同步直流电击除颤。将两电极分别置于胸骨右缘第2肋间和心尖部左乳头外侧，使电极中心在腋前线上。成年人一般300～360J。暂时不能立即除颤者，可进行心前区捶击（1～2次）。电除颤效果不佳时，静脉注射肾上腺素，将细颤变为粗颤，再重复电除颤。高级心肺复苏：在BLS的基础上进行复律、建立人工气道、药物治疗和复苏后治疗等。心室颤动的处理电击除颤：电击后立即从胸外按压开始继续进行CPR2分钟，再检查心律，如需要可再次电击。如果电击后室颤终止，但稍后室颤又复发，可按前次能量再次电击；心肺复苏室颤/室速持续复发者，继续CPR，气管插管，开放静脉通道；可药物治疗，如利多卡因或胺碘酮。每次用药30～60秒后除颤，除颤能量不超过360J；肾上腺素使用；电击除颤最大到360J（可重复1次）；无脉性电活动/心室停搏的处理：立即进行CPR2分钟，再重新检查心律，观察心律有无变化，如无变化继续循环进行上述抢救措施。一旦有应用抢救药品的条件时，应给予肾上腺素或血管加压素，不推荐使用阿托品。有效心脏复苏指征为：患者皮肤色泽改善；瞳孔回缩；出现自主呼吸；意识恢复。复苏药物肾上腺素：首选药物；中医执业医师考试辅导内科学第3页胺碘酮：用于难治性室颤和室速；异丙肾上腺素：仅适用于缓慢性心律失常；碳酸氢钠：用于电除颤复律和气管插管后酸中毒持续存在时，循环停止＞2分钟者。给药途径：首选从上肢静脉、颈内静脉穿刺或锁骨下静脉插管建立的静脉通道给药。肾上腺素、阿托品和利多卡因还可经气管内给药。尽量避免心内注射。心脏搏动恢复后处理维持有效循环：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等药物治疗。维持有效呼吸：使用机械通气和吸氧治疗。防治脑缺氧和脑水肿：脑复苏是心肺复苏能否最后成功的关键。维持脑灌注压：使平均动脉压不低于110mmHg。控制过度换气：PaCO2控制在25～35mmHg，PaO2控制在100mmHg。维持正常或偏低的体温轻度低温（33℃～35℃）但心脏骤停复苏后不宜诱导过低温。脱水。高压氧治疗。维持水、电解质和酸碱平衡防治急性肾衰竭。休克概念病因与分类病理生理与临床表现诊断治疗概念机体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量显著下降，不能维持机体脏器与组织的正常灌注，继而发生全身微循环功能障碍的一种危急重症。主要病理学特征是重要脏器组织微循环灌流不足、代谢紊乱和全身各系统的功能障碍。病因与分类休克的病因分类原因分类常见原发病低血容量失血性休克消化道大出血、异位妊娠破裂、产后大出血、动脉瘤及血管畸形破裂等失液性休克严重烧伤、急性腹膜炎、肠梗阻、严重呕吐及腹泻等创伤性休克严重骨折、挤压伤、大手术等心泵功能障碍心源性休克急性心肌梗死、肺栓塞、急性重症心肌炎、严重二尖瓣狭窄伴心动过速、严重心律失常等心脏压塞性休克大量心包积液、心包内出血、张力性气胸等血管功能失常续表原因分类常见原发病感染性休克重症肺炎、中毒性菌痢、化脓性胆管炎、创面感染、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等过敏性休克药物、食物、异种蛋白等过敏中医执业医师考试辅导内科学第4页神经源性休克创伤、剧痛、脊髓损伤、麻醉、神经节阻滞剂、大量放胸腹水等细胞性休克氢化物、杀虫剂、生物素中毒、缺氧、低血糖等病理生理与临床表现各期休克的临床表现临床表现休克早期（微血管痉挛期）休克期（微血管扩张期）休克晚期（微循环衰竭期）全身面色苍白、四肢冰凉、出冷汗、口唇或四肢末梢轻度发绀全身皮肤青紫、发凉、口干明显、浅静脉萎陷全身静脉塌陷，皮肤发绀甚至出现花斑，四肢厥冷，冷汗淋漓神志神志清，伴有轻度兴奋，烦躁不安表情淡漠、反应迟钝不清甚至昏迷血压大多正常，脉压可有明显减小，也可骤降（见于大失血）收缩压进行性下降至60～80mmHg血压极低甚至测不到续表临床表现休克早期（微血管痉挛期）休克期（微血管扩张期）休克晚期（微循环衰竭期）呼吸深而快可出现呼吸衰竭呼吸衰竭，严重低氧血症，酸中毒脉搏细速细弱脉搏细弱体温正常或升高体温不升尿量减少少尿甚至无尿无尿；急性肾衰竭心音低钝呈单音出血倾向全身出血倾向：上消化道、泌尿道、肺、肾上腺等出血器官衰竭多器官功能衰竭：急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭、肝衰竭、脑功能障碍等病理生理与临床表现休克的临床监测临床体征精神状态：反映脑组织灌注情况。肢体温度、色泽：反映体表灌流情况。脉搏：休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数＜0.5表示无休克；1～1.5表示存在休克；＞2表示休克严重。血流动力学血压：收缩压＜80mmHg，脉压＜20mmHg，是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克转好。中心静脉压：中心静脉压＜5mmH2O时，表示血容量不足。肺动脉楔压：肺水肿时＞30mmHg。心电图：血容量不足及缺氧均会导致心动过速。中医执业医师考试辅导内科学第5页肾功能：动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。尿量稳定在30ml/h以上时，表示休克已纠正。病理生理与临床表现呼吸功能。生化指标。微循环灌注体表温度与肛温差：休克时增至1℃～3℃，二者相差值愈大，预后愈差；红细胞比容：末梢血比中心静脉血的红细胞比容大3%以上，提示有周围血管收缩，应动态观察其变化幅度；甲皱微循环：小动脉痉挛、毛细血管缺血，甲皱苍白或色暗红。诊断诊断要点①有诱发休克的诱因；②意识障碍；③脉搏细速＞100次/分或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压征，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量＜30ml/h；⑤收缩压＜80mmHg；⑥脉压差＜20mmHg；⑦高血压患者收缩压较基础血压下降30%以上。符合第①条及②③④条中的两项和⑤⑥⑦条中的1项即可诊断。分期诊断临床上按照休克的发展经过及病情轻重，分为3期（见下表）。休克分期及指标变化指标早期中期晚期神志清楚、不安淡漠模糊、昏迷口渴有较重严重肤色稍白苍白苍白、青紫肢温正常或湿冷发凉冰冷血压正常、脉压小收缩压低、脉压更小血压更低或测不出脉搏增快、有力更快细速或摸不清呼吸深快浅快表浅、不规则压甲1秒迟缓更迟缓颈静脉充盈塌陷空虚尿量正常或减少少尿少尿或无尿治疗病因防治紧急处理：平卧体位，或头胸与下肢均抬高20°～30°；保暖，镇静，少搬动；吸氧2～4L/min或更高；中医执业医师考试辅导内科学第6页建立静脉通道；监测生命体征、心肺功能、血流动力学和心电图，抗休克治疗补充血容量：输液强调及时和尽早。开始用晶体液1000～2000ml，然后补充胶体液，晶体液与胶体液之比为3∶1，胶体液输入量一般不超过1500～2000ml。中、重度休克应输部分全血。判断补液量充分的指标为：收缩压正常或接近正常，脉压＞30mmHg；CVP升高＞12cmH2O；尿量≥30ml/h；临床症状好转如神志恢复，皮肤、黏膜红润温暖等。纠正电解质与酸碱平衡失调。应用血管活性药：外周血管扩张（高排低阻型休克）时可酌情选用血管收缩剂；外周血管痉挛（低排高阻型休克）时宜用血管扩张剂；拟肾上腺素类：多巴胺；多巴酚丁胺，常用于心源性休克；异丙肾上腺素；肾上腺素，禁用于心源性休克；去甲肾上腺素；间羟胺肾上腺素能α受体阻滞剂：常用酚妥拉明及酚苄明。茛菪类（抗胆碱类）：包括阿托品、东茛菪碱和654-2（山茛菪碱）等，主要用于感染性休克。其他：硝普钠，氯丙嗪，血管紧张素胺，糖皮质激素。维护脏器功能增强心肌收缩：常用毛花苷C、多巴酚丁胺；维护呼吸功能：人工气道机械呼吸，尽早施行呼气末正压通气（PEEP）防治急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；维护肾功能：持续少尿时，快速静脉注射20%甘露醇或呋塞米，使尿量＞100ml/h；若仍无尿，则提示急性肾功能不全，予透析治疗或相应处理；防治脑水肿：常用20%甘露醇快速静脉滴注；DIC的治疗：在抗休克综合治疗的基础上尽早给予肝素或活血化瘀中药制剂。上消化道出血概念病因临床表现诊断治疗概念是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及肝、胰、胆病变引起的出血，是消化系统最常见的急危症。上消化道大出血是指在短时期内的失血量超过1000ml或循环血容量的20%。病因最常见的病因是消化性溃疡，其次是食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害及胃癌等。消化系统疾病中医执业医师考试辅导内科学第7页食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管贲门黏膜撕裂、食管癌、食管异物，以及放射性损伤和强酸、强碱等化学性损伤。胃部疾病：胃溃疡、急性胃黏膜损伤、胃黏膜脱垂、胃癌、胃血管病变及胃憩室等。十二指肠疾病：十二指肠溃疡、十二指肠炎、憩室、肿瘤等。肝胆疾病：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。胰腺疾病：急性出血坏死性胰腺炎、胰腺肿瘤。全身性疾病：血管性疾病；血液病；急性感染；应激性溃疡；结缔组织病；尿毒症。临床表现呕血和黑便：上消化道大出血的特征性表现。失血性周围循环衰竭：表现为头昏、心悸、出汗、乏力、黑、口渴、心率加快、血压降低等，严重时发生休克。发热：一般在24小时内出现发热，体温多在38.5℃以下，一般持续3～5天后降至正常。贫血：急性失血后贫血。氮质血症：大多在出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，3～4天后降至正常。诊断大出血诊断的确定：根据呕