中医执业医师内科学讲义：内分泌与代谢疾病

中医执业医师考试辅导内科学第1页第六单元内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病甲状腺功能亢进症病因与发病机制临床表现实验室检查及其他检查诊断及鉴别诊断治疗中医执业医师考试辅导内科学第2页病因与发病机制甲状腺腺体本身产生甲状腺激素（TH）过多，引起甲状腺毒症（以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现）的一组临床综合征，以弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）为最常见病因。Graves病（GD）为器官特异性自身免疫病。以遗传易感为背景，在环境因素的作用下，产生自身免疫反应，出现针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，不断刺激甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加而致Graves病。临床表现甲状腺毒症表现高代谢综合征：怕热多汗、皮肤潮湿、低热、多食善饥、体重锐减和疲乏无力；精神神经系统：神经过敏、多言好动、烦躁易怒、记忆力减退、手和眼睑震颤、腱反射亢进，甚至幻想、躁狂症或精神分裂症。心血管系统：心悸、气短、胸闷；心动过速；第一心音亢进，心尖区常有2/6级以下收缩期杂音，脉压增大，可见周围血管征，心脏肥大和心力衰竭，心律失常。消化系统：食欲亢进，稀便、排便次数增加。肌肉骨骼系统：肌无力和肌肉萎缩。甲状腺肿大：弥漫性、对称性肿大，质地多柔软，无压痛，肿大的甲状腺随吞咽而上下移动。中医执业医师考试辅导内科学第3页甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音，为甲状腺功能亢进症的特异性体征。眼征：单纯性（良性、非浸润性）突眼浸润性（恶性）突眼两类：单纯性突眼：轻度突眼Stellwag征（瞬目减少、睑裂增宽）Graefe征（双眼向下看时上眼睑不能随眼球下落）Joffroy征（向上看时前额皮肤不能皱起）Mobius征（两眼看近物时眼球聚合不良）。浸润性突眼：突眼度超过正常值上限4mm，一般在18mm以上，左右眼可不等（相差＞3mm）。严重者眼睑肿胀肥厚、闭合不全，结膜充血水肿，角膜溃疡或全眼球炎，甚至失明。甲状腺危象：诱因：有感染、手术、创伤、精神刺激及放射性碘治疗等。临床表现：中医执业医师考试辅导内科学第4页高热（体温＞39℃）、心率增快＞140次/分、烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心呕吐、腹泻，休克、嗜睡或谵妄，甚至昏迷。淡漠型甲亢：高代谢表现、甲状腺肿大及眼征不明显。多见于老年人，起病隐匿，以纳差、乏力、消瘦、淡漠为主要表现，易发生心绞痛、心力衰竭、房颤等。亚临床甲亢：无自觉症状，血T3、T4正常，但TSH显著降低。实验室检查及其他检查血清甲状腺激素测定TT3、TT4；FT3和FT4：是诊断甲亢的首选指标。TSH测定：是鉴别原发性与继发性甲亢的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢的诊断具有更重要意义。测定高敏TSH（sTSH）灵敏度更高。甲状腺自身抗体测定：TSH受体抗体（TRAb）是诊断GD的指标之一。TSH受体刺激抗体（TSAb）更能反映自身抗体对甲状腺细胞的刺激功能。甲状腺摄131Ⅰ率：甲状腺毒症131Ⅰ摄取率增高。放射性核素扫描。诊断与鉴别诊断甲亢的诊断：高代谢症状和体征；甲状腺肿大；血清TT3、FT3、TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上3项诊断即可成立。GD的诊断①甲亢诊断确立；②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实）；③眼球突出和其他浸润性眼征；④胫前黏液性水肿；⑤TRAb、TSAb阳性；⑥TGAb、TPOAb阳性。①②项为诊断必备条件。③④⑤项虽为诊断的辅助条件，但是为GD甲亢诊断的重要依据。鉴别诊断亚急性甲状腺炎：发病与病毒感染有关。多有发热，短期内甲状腺肿大，触之坚硬而疼痛。白细胞正常或升高，血沉增高，131Ⅰ摄取率下降，TGAb、TPOAb正常或轻度升高。慢性淋巴细胞性甲状腺炎：发病与自身免疫有关。多见于中年女性，甲状腺弥漫肿大，峡部肿大更为明显，质较坚实。TGAb、TPOAb阳性，且滴度较高。B超显示甲状腺内部不均匀低密度回声，核素扫描显示甲状腺功能减低，甲状腺细针穿刺可见成堆淋巴细胞。本病常可逐渐发展成甲减。治疗一般治疗甲状腺功能亢进的治疗抗甲状腺药物（ATD）硫脲类（如丙硫氧嘧啶）、咪唑类（如甲巯咪唑）适应证：病情轻、中度患者；甲状腺轻、中度肿大；年龄＜20岁；中医执业医师考试辅导内科学第5页孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；手术前和131Ⅰ治疗前的准备；手术后复发且不适宜131Ⅰ治疗者。放射性131Ⅰ治疗：适应证：成人GD伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；甲亢合并肝、肾等脏器损害；拒绝手术治疗或有手术禁忌证者；浸润性突眼者。禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。并发症：为甲状腺功能减退。手术适应证：中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺显著肿大，压迫邻近器官；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；细针穿刺细胞学检查疑恶变者。药物治疗无效或过敏的妊娠患者，需要在妊娠4～6个月施行手术。禁忌证：伴严重Graves眶病；合并较重心、肝、肾疾病，不能耐受手术；妊娠初3个月和第6个月以后。Graves眶病的治疗轻度Graves眶病局部治疗，治疗包括：畏光：戴有色眼镜；角膜异物感：人工泪液；保护角膜：夜间遮盖；眶周水肿：抬高床头；轻度复视：棱镜矫正；中、重度Graves眶病强化治疗，包括甲状腺制剂、免疫抑制剂、放射治疗和眶减压手术。甲状腺危象的治疗抢救措施包括：抑制TH合成：首选丙硫氧嘧啶；抑制TH释放：抗甲状腺药物、复方碘溶液和碘化钠；阻滞儿茶酚胺释放，降低周围组织对甲状腺激素的反应性：如普萘洛尔；肾上腺糖皮质激素：常用氢化可的松；对症治疗；其他如血液透析、腹膜透析或血浆置换等。中医执业医师考试辅导内科学第6页糖尿病概念与分类病因与发病机制临床表现并发症实验室检查及其他检查诊断及鉴别诊断治疗糖尿病酮症酸中毒概念与分类概念：由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征，基本病理生理改变是胰岛素绝对或相对不足，引起糖、蛋白质、脂肪和继发的水、电解质代谢紊乱。典型症状为多尿、多饮、多食、消瘦等。分类：1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）4类。1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别要点1型糖尿病2型糖尿病年龄多见于儿童和青少年多见于中、老年起病急多数缓慢症状明显较轻或缺如酮症酸中毒易发生少见自身免疫性抗体阳性率高阴性血浆胰岛素和C肽低于正常正常、高于正常或轻度降低治疗原则必须使用胰岛素基础治疗、口服降糖药，必要时用胰岛素病因与发病机制1型糖尿病：某些环境因素如病毒感染、化学物质、饮食因素等引起胰岛β细胞破坏和功能衰竭，胰岛素分泌绝对缺乏导致1型糖尿病。2型糖尿病：遗传因素在2型糖尿病比1型糖尿病更重要，胰岛素抵抗和胰岛β细胞分泌胰岛素功能缺陷，联合环境因素，导致2型糖尿病。中心性肥胖、高热量饮食及缺乏体力活动是导致2型糖尿病最主要的环境因素。临床表现无症状期：糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG）被认为是糖尿病的前期状态。典型症状：为“三多一少”。即多尿、多饮、多食和体重减轻。其他：反应性低血糖可为首发表现；可有皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒；视力模糊；女性月经失调，男性阳痿等。并发症急性并发症：酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒等。中医执业医师考试辅导内科学第7页慢性并发症：糖尿病肾脏病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病性心脏病变、糖尿病性脑血管病变、糖尿病性神经病变、糖尿病足。感染实验室检查及其他检查尿糖：为诊断的重要线索。血糖：是诊断的主要依据。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：当血糖高于正常范围而又未达到糖尿病诊断标准，须在清晨空腹做OGTT。糖化血红蛋白A1（GHbA1）测定：GHbA1反映取血前8～12周的平均血糖状况，是监测糖尿病病情的重要指标。GHbA1≥6.5%有助于糖尿病的诊断血浆胰岛素、C肽测定：1型糖尿病者明显降低，2型糖尿病可呈现升高、正常及降低的变化。自身免疫反应的标志性抗体：胰岛细胞胞浆抗体（ICA）胰岛素自身抗体（IAA）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）其他：血脂、腹部超声、眼底血管荧光造影、肌电图、运动神经传导速度及尿白蛋白排泄率等。诊断与鉴别诊断诊断：有“三多一少”症状血糖异常升高为依据单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的诊断，应检测餐后血糖，必要时进行OGTT。1999年WHO糖尿病标准诊断类型血糖mmol/L（mg/dl）糖尿病（DM）FPG≥7（126），或者OGTT2hPG或随机血糖≥11.1（200）空腹血糖受损（IFG）FPG6.1～7（110～126），且OGTT2hPG＜7.8（140）糖耐量减低（IGT）FPG＜7（126），且OGTT2hPG7.8～11.1（140～200）鉴别诊断肾性糖尿：因肾糖阈降低所致，虽尿糖阳性，但血糖及OGTT正常。继发性糖尿病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等表现有血糖高、糖耐量异常，但有相应的临床表现、血中相应激素水平增多以及影像学改变。治疗治疗目标2型糖尿病的控制目标目标值血糖mmol/L*空腹3.9～7.2（70～130mg/dl）非空腹≤10（180mg/dl）HbA1c（%）＜7血压（mmHg）＜130/80HDL-C（mmol/L）男性＞1（40mg/dl）中医执业医师考试辅导内科学第8页女性＞1.3（50mg/dl）TG（mmol/L）＜1.7（150mg/dl）LDL-C（mmol/L）未合并冠心病＜2.6（100mg/dl）合并冠心病＜1.8（70mg/dl）体重指数（BMI，kg/m2）＜24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性＜2.5（22mg/g）女性＜3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率＜20μg/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）≥150治疗健康教育医学营养治疗：控制每天摄入的总热量计算理想体重［理想体重（kg）=身高（cm）-105］热量来源分配：糖类：50%～60%；蛋白质≤15%；脂肪约：30%合理分配：每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。运动治疗口服降糖药物治疗双胍类：常用二甲双胍，适应证：2型糖尿病，尤其是无明显消瘦以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药，可单用或联合应用其他药物；1型糖尿病，与胰岛素联合应用可能减少胰岛素用量和血糖波动。磺脲类：主要有格列本脲、格列吡嗪、格列美脲等。适应证：经饮食与运动治疗未能良好控制的非肥胖2型糖尿病患者；肥胖2型糖尿病患者应用双胍类血糖控制仍不满意，或因胃肠道反应不能耐受，可加用或改用磺脲类；胰岛素治疗每日用量在0.3U/kg以下者。α-葡萄糖苷酶抑制剂：主要有阿卡波糖、伏格列波糖。适应证：2型糖尿病或IGT，尤其是餐后高血糖为主者；1型糖尿病用胰岛素时加用本药。噻唑烷二酮：主要有罗格列酮、吡格列酮等。适用于2型糖尿病，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。可单独使用，也可与磺脲类或胰岛素等联合应用。格列奈类：为胰岛素促分泌剂。有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。适合于2型糖尿病早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。胰高血糖素样肽-1受体激动剂和二肽基肽酶-4抑制剂：常用艾塞那肽和西格列汀。胰岛素治疗适应证1型糖尿病；2型糖尿病经饮食、运动和口服降糖药治疗未获得良好控制；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；中医执业医师考试辅导内科学第9页各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；手术、妊娠和分娩；2型糖尿病β细胞功能明显减退者；某些特殊类型糖尿病。使用原则：小剂量开始、个体化，及时调整剂量。不良反应：低血糖反应：最常见过敏反应局部反应（注射局部红肿、皮下脂肪萎缩或增生）胰岛素水肿并发症治疗糖尿病肾病应用ACEI或ARB，除可降低血压外，还可减轻微量白蛋白尿，延缓肾衰竭的发生和发展；糖尿病视网膜病变：羟基苯磺酸钙、ACEI、ARB、蛋白质激酶C-β抑制剂等，尽早应用激光光凝术，保存视力；糖尿病周围神经病变：甲基维生素B12、肌醇、α-硫辛酸；糖尿病足：防止外伤、感染，积极治疗血管病变和末梢神经病变。胰腺移植和胰岛细胞移植糖尿病酮症酸中毒由