福建省省级政府投资项目

1三明市市级政府投资项目代建单位名录申请表单位名称：填表日期：年月日三明市建设局制2填表说明一、本表用于三明市市级政府投资项目代建单位名录申请。二、本表应使用钢笔或毛笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、本表数字均使用阿拉伯数字，除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。四、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）型纸。五、本表需附有关附件材料。附件材料按“法人营业执照、省政府批文、现有资质证书正副本、单位法定代表人、技术负责人及其他工程技术、工程管理、经济管理人员资料、诚信记录一览表、纳税证明、财务会计报表、组织机构设置情况、企业管理体系及技术、档案等管理制度及其他资料”的顺序装订。3一、三明市市级政府投资项目代建单位名录审核表单位名称企业资质类别资质等级（主项）单位详细地址联系电话法定代表人姓名联系电话身份证号码技术负责人姓名联系电话身份证号码法定代表人声明：本单位申请入选代建单位名录的申报资料内容属实，已经本人审核，如有虚假瞒报，愿承担相应的法律责任。法定代表人（签名）：单位公章：年月日初审意见：年月日公示举报情况：年月日审核意见：公章：年月日4二、单位基本情况表单位名称单位注册地址邮政编码单位详细地址邮政编码营业执照注册号单位经济类型成立时间年月日联系电话传真单位网址电子邮箱法定代表人职称（执业资格）联系电话技术负责人职称（执业资格）联系电话从业许可基本情况资质资格类别专业资质等级批准时间资质证书编号工程咨询工程设计工程监理招标代理工程造价咨询施工总承包房地产开发5参加代建工程技术人员职称情况有职称人员人其中中级（或具备注册执业资格）人高级（或具备注册执业资格）人中级会计师（或注册会计师、中级经济师）人房地产估价师人造价工程师人注册咨询工程师（投资）人注册监理工程师人一级注册建造师人其他具有执业资格人员人总数人单位财务生产经营状况注册资本万元资产总额万元固定资产万元流动资产万元固定资产年折旧额万元负债总额万元净资产万元净资产收益率％企业上两年度缴纳的营业税万元企业上两年度缴纳的所得税万元注：1、单位经济类型按工商营业执照内容填写；2、填报数据以单位最新年度统计及财务报表为准；3、本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。6三、单位技术负责人情况表姓名性别出生年月相片职务职称最高学历何时/何院校/何专业毕业注册执业资格名称注册证书编号从业年限工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字：年月日7四、参加代建工作工程技术、管理和经济管理人员名单序号姓名身份证号码学历毕业时间/专业职称备注注：本表可复制加页，备注栏填是否同时有执业资格。8五、单位注册执业资格人员名单序号姓名身份证号码注册执业资格名称注册证书编号从业年限注：本表可复制加页。9六、单位诚信记录一览表序号良好信息获得时间序号不良信息及行政处罚记录或处罚时间注：诚信记录内容见本办法第八条规定。