神内2亚急性联合变性患者护理查房-秦春霞

亚急性联合变性患者护理查房兰州大学2010级护理秦春霞病例导入患者许敬明，男，64岁，因“双下肢无力2年，加重3月”于2014年7月1日15：38入院，病史特点总结如下：患者于入院前2年无明显诱因逐渐出现双下肢软弱无力，脚下踩棉花感，行走不稳，当时无眩晕、意识障碍，无头痛头晕、恶心呕吐，无言语不利、饮水呛咳、吞咽困难、四肢麻木及抽搐、大小便失禁等症状，近3月自感上述症状加重，并出现行走前倾，为求进一步诊治，门诊以“亚急性联合变性”收住入院。自发病以来，神志清，精神差，夜间休息欠佳，饮食尚可，大小便正常。既往高血压病史6年，一直口服“非洛地平5mg/日”降压治疗，血压控制尚可；近期发现血糖偏高，饮食控制血糖，血糖具体不详。?PE：T36.8℃P71次/分BP143/84mmHgW75kg发育正常，营养中等。?入院查体：无明显异常。?专科检查：未见明显异常。?初步诊断：亚急性联合变性高血压疾病颈椎病术后定义?脊髓亚急性联合变性（subacutecombineddegeneration，SCD）是维生素B12缺乏导致的神经系统变性疾病?累及脊髓后索+侧索+周围神经?表现双下肢感觉障碍+痉挛性截瘫+周围神经病变+感觉共济失调?严重者大脑白质及颅神经亦可受累?中老年多发，亚急性起病病因及发病机制Vit.B12缺乏Vit.B12摄入不足Vit.B12消耗增加Vit.B12吸收不良Vit.B12代谢障碍核蛋白合成、髓鞘形成障碍神经系统病变血红蛋白合成障碍巨细胞低色素性贫血SCD影响蛋氨酸,S-腺苷蛋氨酸(SAM)合成，甲基转移途径障碍叶酸缺乏、NO麻醉、获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)以及血液中出现异常运钴胺蛋白等也能引起亚急性联合变性。维生素B12缺乏是导致亚急性联合变性的常见原因,但非唯一原因。临床表现临床症状巨细胞低色素性贫血运动感觉障碍精神症状膀胱括约肌功能障碍苍白、倦怠、腹泻、舌炎双下肢无力踩棉花感四肢末端持续、对称感觉异常双下肢不全硬瘫易激惹、抑郁、幻觉、精神混乱相关检查实验室检查影像学检查其他检查贫血检查、传染病检查、生化检查、血粪尿常规检查、抗酸墨汁染色检查、脑脊液生化、脑脊液常规检查头部MRA、头颅MR、脑血管超声多普勒TCD、颈部血管彩超、胸部正片DR心电图检查、视觉诱发电位、神经传导速度测定检查结果?MRI：胼胝体体部及双侧基底节区陈旧性梗死灶。?超声检查：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成。?其他检查均无明显异常。诊断及鉴别诊断诊断：?中年以后亚急性起病?脊髓后索、锥体束及周围神经受损症状体征?大细胞贫血?VitB12+叶酸后症状改善鉴别诊断：?脊髓压迫症?多发性硬化?周围神经病病因治疗戒酒；增加营养药物治疗?肌肉注射：VB12、VB1?口服：溴咖合剂?静脉输注：薄芝糖肽水针、小牛血清去蛋白注射液、大株红景天注射液等其他?中医辨证?瘫痪肢体功能锻炼?理疗和康复手法等治疗出院?患者自觉症状缓解，病情平稳，经上级医师批准于7月11日出院。?出院诊断：脑梗死亚急性联合变性高血压III期颈椎退行性病变二、护理-评估全面收集病人的主、客观资料1）病史?患病及治疗经过?目前病情与一般情况?心理社会状况?生活史和家族史2）身体状况?一般检查?皮肤与粘膜?头颈部检查?四肢及躯干?神经反射3）实验室及其他检查结果高血压病史6年血糖偏高焦虑双下肢位置觉、运动觉异常下肢肌力、神经反射正常脑陈旧性梗死颈动脉内中膜增厚伴斑块形成等诊断?知识缺乏?感知觉紊乱：与脊髓病变及周围神经受损有关。?躯体活动受限：与脊髓病变、感觉障碍有关。?焦虑：与肢感知觉障碍有关。?潜在并发症：脑疝、缺血性脑卒中进展、压疮、感染、肢体失用综合征、下肢静脉血栓等。目标?患者能够适应感觉障碍的状态。?能接受护士的照顾，感觉障碍减轻或逐渐消失。?能配合功能训练，日常生活活动能力逐渐增强。?生活需要得到满足，不发生压疮、受伤、深静脉血栓形成、肢体挛缩等并发症。实施—P1:知识缺乏I1：健康宣教：?疾病知识讲解?治疗及护理方法?积极配合治疗的重要性I2:饮食指导：?均衡饮食、荤素搭配?低盐、低糖、低脂饮食?戒烟忌酒,防止暴饮暴食及大量饮酒等?摄入含维生素B12丰富的食物食如肉类、鱼贝类、禽蛋、乳类、豆类、不去壳的小麦等?掌握正确的烹饪方法，不宜软烂食物I3：用药指导：?肌注的护理?口服甲钴胺片、叶酸片等应饭后服用，且不与维生素C及碱性药物同服?维生素B12易被重金属、强酸、强氧化剂及强还原剂破坏,在强酸强碱及光照下不稳定,故应避光保存?观察有无不良反应O:患者了解了相关疾病知识、治疗及护理，掌握了饮食及用药相关知识。P2:感知觉紊乱I:?安全的护理，预防烫伤、跌倒、坠床?锻炼方法：感觉训练?密切观察患者的症状及肢体感知觉恢复情况O：患者住院期间未发生烫伤、跌倒、坠床等意外，下肢感知觉恢复良好。P3:躯体活动受限I:?安全的护理，预防跌倒、坠床、压疮?锻炼方法：运动训练?密切观察患者的症状及下肢运动功能O：患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外，下肢运动功能恢复良好。P4:焦虑I:心理护理：?与患者建立良好的护患关系?细心观察患者心理变化?耐心倾听患者诉说，鼓励患者表达?帮助树立战胜疾病的信心O：患者焦虑情绪缓解，增强了战胜疾病的信心。P5：潜在并发症预防常见并发症有：?脑疝?缺血性脑卒中进展?压疮?感染：呼吸道、泌尿道?肢体功能性废用?下肢静脉血栓形成I:。。。O:患者住院期间无并发症发生。出院指导?饮食指导?用药指导?康复指导你学到了什么？？？