脑出血的护理完整版

脑出血病人的护理基本概念脑出血，又称脑溢血，它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。病因与发病机制脑出血发病主要原因是长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者发病当时血压明显升高，导致血管破裂，引起脑出血。体格检查T:36.7℃P:78R:22次/分BP:181/103mmHg患者：王俊男71岁急诊于2011年6.20日11:40AM收住入科。平车推入病室患者精神差，意识清楚，呼之可睁眼，问答切题，言语欠清晰。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约3.0mm,对光反应灵敏，右侧瞳孔直径约3.5mm，对光反应迟钝，压眶反射存在。左上肢肌张力正常，肌力0级，左下肢肌张力正常，肌力1级，右侧肢体肌张力正常，肌力IV级，膝腱反射，跟腱反射存在。入院随机血糖6.7mmol/L.实验室检查头颅CT提示：中线结构向左移位，右颞顶叶可见巨大团块状高密度影，大小约为3.8×6×5cm，CT值约为69.2HUGPR:70.8RBC:3.2MCV:111.1MCH:36.5Na:130Cl:95高密度脂蛋白胆固醇:1.84血清铁:9.2治疗计划降血压，降颅压，止血，保持水、电解质和酸碱平衡，营养脑神经，促进脑功能恢复，预防感染、应激性溃疡。用药：硝酸甘油10mg1次/日,甘露醇125ml3次/日，七叶皂苷钠10mg1次/日，止血芳酸0.4g,止血敏2.0g1次/日，能量合剂+胞磷胆碱钠1.0g1次/日，头孢曲松钠3.0g1次/日，奥美拉唑40mg1次/日静滴）等对症支持治疗。一、护理诊断：急性意识障碍相关因素：与脑出血，脑水肿所致大脑功能受损有关护理措施：1、急性期绝对卧床休息2-4周，抬高床头10-15度，以减轻脑水肿；瞻望、躁动病人加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束；严格限制探视，避免各种刺激，各种护理操作应集中进行。2、严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录。效果评价：病人意识障碍无加重，意识清楚。二、颅内压过高相关因素：与脑出血、脑水肿有关护理措施：1、遵医嘱使用脱水降颅压、止血药物，以控制脑水肿、控制脑出血，降低颅内压。给予持续低流量吸氧。2、头部制动，给予头枕冰袋以降低脑细胞对缺氧的敏感性。发病后头24-48小时在变换体位时应经量减少头部的摆动幅度，以防加重出血3、严密观察神志瞳孔变化，严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现4、保持大便通畅，避免用力排便效果评价：颅内压过高及时控制，脑水肿逐步得到控制。三、潜在并发症：上消化道出血相关因素:脑出血导致下丘脑功能紊乱，继而引起胃肠粘膜血流量减少，胃、十二粘膜出血性糜烂。护理措施：1、遵医嘱给予抑酸、保护胃黏膜等药物，并注意观察用药后的反应。2、严密观察患者是否有上腹部饱胀不适，大便的颜色及形状。3、发病48小时内不能进食者给予给予鼻饲流质。效果评价：患者未发生上消化道出血四、营养失调（低于机体需要量）相关因素：与机体的消耗、高代谢，进食量不足有关护理措施：1、热卡的计算及正常所需量，给予高蛋白、高维生素易消化的饮食。2、遵医嘱给予静脉高营养治疗。脂肪乳250ml，复方氨基酸250ml静脉滴注。效果评价:1、血浆蛋白上升至正常2、家属能说出营养低下的原因及应对措施五、水、电解质紊乱相关因素：与液体摄入不足，使用脱水剂有关。护理措施：1、记录出入量，了解机体水平衡状态。2、遵医嘱及时补充电解质，监测血电解质水平。3、合理膳食，注意电解质的摄入量。效果评价：患者每日出入量平衡，血电解质水平在正常范围内六、有误吸的危险相关因素：与吞咽功能障碍有关护理措施：1、选择软饭、半流或糊状的粘稠食物，避免稀薄液体和使用吸水管引起误吸2、鼓励病人用舌的运动将食物后送以利吞咽，进食后应保持坐立位30-60分钟，防止食物反流3、床旁备吸引装置，如果病人呛咳、误吸，应立即让病人取侧卧位，及时清理口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅效果评价：1、病人家属能叙述预防误吸的方法2、护理人员掌握患者误吸的紧急应对措施七、肺部感染相关因素：与长期卧床、吞咽功能障碍导致吸入性肺炎有关护理措施：1、脑出血控制后协助病人翻身叩背2h一次，协助排痰，预防坠积性肺炎。2、遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g,每日2次，静脉滴注。3、监测体温的变化。4、观察病人咳痰的颜色，遵医嘱给予雾化吸入促进排痰。效果评价：患者肺部感染及时得到控制。八、皮肤完整性受损的危险相关因素:与长期卧床，机体高代谢、高消耗有关护理措施：1、保持床单位清洁、平整、干燥，按摩受压部位骨隆突处每2h一次2、保持充足的营养摄入效果评价：皮肤完整无破损九、便秘相关因素：与长期卧床、进食粗纤维食物过少（吞咽功能障碍）有关护理措施：1、腹部按摩每月两次，以养成规律排便习惯2、按医嘱给予开塞露100ml灌肠，粪便硬结时要扣出大便，绝对避免用力排便，引发再次脑出血。3、逐步增加粗纤维食物的摄入量效果评价：建立和恢复正常的排便习惯，排便通畅无困难十、废用综合征的危险相关因素：与脑出血引起偏瘫所致长期卧床有关护理措施：1、偏瘫肢体置于功能位，被动活动偏瘫肢体每4h一次，向心性按摩30分钟每次，肢体以促进深静脉回流，预防肌肉萎缩2、避免棉被、异物对肢体造成的压力，必要时给予支撑效果评价：1、住院期间无废用综合征发生。2、病人及家属能叙述预防废用综合征知识健康教育1.患者需要一个安静、舒适的环境，特别是发病2周内，应尽量减少探望，保持平和、稳定的情绪，避免各种不良情绪影响。2.绝对卧床休息2周，头部可轻轻向左右转动，应避免过度搬动或抬高头部，四肢可在床上进行小幅度翻动，每2小时一次，不必过分紧张。大小便须在床上进行，不可自行下床解便，以防再次出血的意外发生。4.病程中还会出现不同程度的头疼，例如头部胀痛、针刺样痛、剧烈疼痛等，这是最常见的症状。我们会予以合理的治疗。随着病情的好转，头疼会逐渐消失，因此您不必过度紧张，要学会分散注意力。如在治疗过程中，仍觉得痛得很厉害，不能耐受，请及时通知医生，以便医生能采取更有效的治疗方法。5.老年病人，心脑血管老化、脆性程度高，季节变化易诱发疾病。长期卧床易肺部感染，痰多不易咳出，药物祛痰，加强翻身、拍背，使痰液松动咳出，减轻肺部感染。无力咳痰者，采取吸痰措施，望能配合。6.长期卧床，皮肤受压超过2小时，易发生褥疮，应加强翻身。按摩受压处，保持皮肤清洁干燥。肢体放置功能位，防畸形。十一、泌尿系感染的可能相关因素:与尿失禁、长期卧床有关护理措施：1、保持会阴部清洁干燥，二便后及时清洗2、观察尿液颜色及量效果评价：患者住院期间未发生泌尿系感染十二、焦虑、恐惧相关因素：担心疾病的预后护理措施：1、讲解同种疾病的治疗效果，消除其恐惧心理2、多与患者及其家属交流沟通，取得病人的信任，帮助其战胜疾病的信心3、尽量满足病人的各项护理要求，协助生活护理效果评价：病人能以最佳心理状态配合治疗护理健康指导1、疾病知识和康复指导：应指导病人和家属了解本病的基本病因、主要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，掌握本病的康复治疗知识和自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。偏瘫康复和语言康复都需要较长时间，致残率较高。而且容易复发。应鼓励病人树立信心，克服急于求成心理，循序渐进，坚持锻炼。康复过程中应经常和康复治疗师联系，以便及时调整训练方案。家属应关心体贴病人，给与精神支持和生活照顾，但要避免养成病人的依赖心理，鼓励和督促病人坚持锻炼，增强自我照顾的能力。2、合理饮食指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良生活习惯，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，使能量的的摄入和需要达到平衡，戒烟、限酒。3、日常生活指导①改变不良生活方式，适当运动（如慢跑、散步等。每天30分钟以上），合理休息和娱乐，多参加朋友的聚会和一些有益的社会活动，日常生活不要依赖家人，尽量做力所能及的家务等。②病人起床、起坐或低头系鞋带等体位变换时动作以缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长，平日外出时有人陪伴，防止跌倒。③气候变化时注意保暖，防止感冒。4、预防复发遵医嘱正确服用降压、降糖和降脂药物；定期门诊检查，动态了解血压、血糖、血脂变化和心脏功能情况;预防并发症和脑卒中复发，当病人出现头晕头痛、一侧肢体麻木无力、讲话吐字不清或进食呛咳、发热、外伤时，家属应及时协助就诊。5、避免诱因：脑出血的常见病因为高血压并发动脉硬化和颅内动脉瘤，而脑出血的发病大多因用力和情绪改变等外加因素使血压骤然升高所致，应指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素。如保持情绪稳定和心态平衡，避免过分喜悦。饮食指导饮食上予高蛋白，高维生素、低脂清淡易消化营养丰富食物，如鱼类、豆制品、五谷、黄豆等，忌辛辣刺激、油腻食物（如浓茶、咖啡、油炸食物），多进蔬菜、水果，保持大便通畅。如有面肌瘫痪者，可进半流质，如奶糊、粥，进食时需向健侧（无面瘫处）输送食物，喂食速度要慢，避免病人呛咳，造成窒息。如病情危重，吞咽困难，医生会予以插胃管，给予鼻饲流质，保证营养供给。7.饮食：要营养丰富、低脂、清淡软食，如鸡蛋、豆制品等。进食困难者，可头偏向一侧，喂食速度慢，避免交谈，防呛咳、窒息。8.保持大便通畅，可食用香蕉、蜂蜜，多进水，加强适度翻身，按摩腹部，减少便秘发生。病人数天未解便或排便不畅，可使用缓泄剂，诱导排便。禁忌用力屏气排便，防再次脑出血。9.恢复期据医嘱摇高床头10～15○，后按耐受及适应程度逐渐摇高床头至半卧位，每天30分钟、1～2小时不等。