防范惯性事故强化技术及管理交底刚性要求培训资料(2017年2月19日)初稿

防范惯性事故强化技术及管理交底刚性要求宣贯中铁建设投资集团有限公司2017年2月一、文件出台背景二、事故特征分析三、事故预防控制目录文件出台背景第一部分《1号文件》出台背景很早以前，联合国贸发组织（UNCTAD）预测：随着中国政府对安全生产和环境保护的强硬，未来事故处罚将成为致使企业亏损，经营难以为继从而倒闭的重要原因。承担安全、环保和职业健康责任的企业，将会在政府的监管行动中获得新的市场空间和商业机会。政府的严厉监管、事故的成本压力和保障员工生命健康的责任，将迫使每个企业必须写好安全生产这张答卷。《1号文件》出台背景近年来，股份公司所属单位在施工生产过程中，安全事故时有发生，已严重干扰企业的健康发展，已成为企业最为突出的风险。2016年股份公司共发生生产安全事故19件死亡40人（含较大事故5件21人），事故件数和死亡人数出现了较大反弹，安全生产形势依然严峻。股份公司分析梳理了近年来的企业安全事故，找出了同类事故发生原因的相似之处，得出制定防范措施是最大限度降低惯性事故发生频次的最直接有效措施,为此，根据已发易发事故特性，股份公司对企业近年来惯性（多发）的13类事故，选择编辑了58例惯性（多发）事故，并就其发生的直接原因和事故发生后暴露出的各种趋同性管理漏洞，分析制定出了具有针对性、可操作性的防范措施，坚决予以贯彻落实以达到有效预防事故的目的。事故特征分析第二部分第二部分事故特征分析一、事故致因理论：事故原因人的不安全行为物的不安全状态管理上的缺陷环境的不良因素人的不安全行为•操作错误、忽视安全或警告；•造成安全装置失效；•使用不安全设备；•用手工代替工具操作；•冒险进入危险场所；•攀坐不安全位置；•不安全装束；•有分散注意力行为；•在起吊物下作业、停留；•在机器运转时进行检查、维修、保养等工作；•没有正确使用个人防护用品、用具；•对易燃易爆危险品处理错误。物的不安全状态•防护等装置缺乏或有缺陷；•设备、设施、工具、附件存在缺陷；•个人防护用品缺少或有缺陷；•生产、施工场地环境不良等；•照度不足；•作业场所狭窄；•地质、水位等不良条件；•恶劣天气等因素；环境的不良因素管理上的缺陷•对物的管理失误，包括技术、设计、结构上有缺陷、作业环境有缺陷、防护用品有缺陷等；•对人的管理失误，包括教育、培训、指示和对作业人员的安排等方面的缺陷；•管理工作的失误，包括对作业程序、操作规程、工艺过程的管理失误以及对采购、安全监控、事故防范措施的管理失误。（一）事故呈现多样性、重复性第二部分事故特征分析二、13类58例事故趋同性特征13类58例惯性（多发）事故涉及物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、火灾、高空坠落、坍塌、透水突泥、爆炸、中毒和窒息、突发极端气候等事故类别，除发生1起瓦斯爆炸事故外，其余类别事故都重复发生2至5起。（二）技术及管理交底缺失引起的事故占比较大主要反映在施工方案及技术交底培训学习不到位，作业人员未严格执行技术交底，管理人员对违规违章行为未及时发现并纠正或制止，未严格对照施工方案及技术交底组织工序验收。（三）对不良地质及恶劣自然客观环境因素危险源识别不清主要反映在项目部在危险源辨识评估时，对隧道地质构造的复杂性、对驻地周围存在山体滑坡等潜在风险认识不足，超前地质预报和监控量测工作疏于管理，未对危险源进行有效识别和管控，防范措施不力。第二部分事故特征分析主要反映在分包队伍人员流动性大，实时跟踪培训教育不到位，部分作业人员未系统接受培训、素质低、安全意识差，现场问题隐患不能及时发现和处置，致使安全技术交底未得到有效落实。（四）对分包队伍过程管控不到位，作业人员“三违”现象突出（五）相关职能部门监管不到位，漏洞累积叠加导致失控主要反映在相关职能部门安全质量管理职责未行使到位，各种管理漏洞累积、隐患加大，特别是在人员、机械、材料等方面做好源头把关及日常监管至关重要。事故预防控制第三部分第三部分事故预防控制海因里希法则：第三部分事故预防控制多米诺骨牌效应：多米诺骨牌理论：指在一个存在内部联系中，一个很小的初始能量就可能导致一连串的连锁反应。客观上，它是由点到面的一种运动过程，动作是一个接着一个的接力着，直到完成最后的终点动作。事实上，多米诺骨牌在摆布，静态积蓄能量，当起始点，也可能是体系中的某一位置，受到激励时，将积蓄能量释放，就引发一场类似灾难性的雪崩，一旦发生，其势不可阻挡，像流体一样，迅速冲击整个体系。第三部分事故预防控制事例1：每个人只错了一点点巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米的石头.上面密密麻麻地刻满葡萄牙语.那是关于责任的.让人心情沉重的真实故事.下面就是石头上所刻的文字.当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时.“环大西洋号海轮消失了.21名船员不见了.海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码.救援人员看着平静的大海发呆.谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么.从而导致这条最先进的船沉没.这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子.打开瓶子.里面有一张纸条.21种笔迹.上面这样写着:一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。第三部分事故预防控制事例1：船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给特曼，要求换新的。机匠丹尼尔：我就是瓦尔特。大管轮惠特曼：我说正忙着，等会儿拿给你们。服务生斯科尼：3月23日13点，我到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。大幅克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。一水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。机电长科恩：3月23日14点，我发现跳闸了，因为这现象以前也出现过，就没有多想，将闸合上，没有查明原因。三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。第三部分事故预防控制事例1：大厨史诺：我接马辛电话时，开玩笑回应，我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后乌苏拉，我们这里都安全吧？二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。医生莫里斯：我没有巡诊。电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。最后是船长麦凯姆写的话：19点发现火灾时，理查德和苏勒房间应经烧穿，一切槽糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，却酿成了人亡的大错。第三部分事故预防控制事例2：2015年2月9日15时10分，由XXX单位承建施工的合肥市肥东县恒大路一期道路排水工程，在新建成的北污管道窨井疏通过程中，因管道井存有高浓度有害气体，导致现场1名作业人员身体不适，另2名作业人员下井施救，造成3人死亡。直接原因：作业人员在凿通污水管道封堵挡墙过程中，因污水管道及检查井中硫化氢气体严重超标，致使作业人员昏厥，在场人员施救不当，导致事故发生。间接原因：一是项目部在施工前风险识别不到位，作业人员进入有限空间未按照先通风、再检测、后作业的程序。二是作业未佩戴必要的防护用品，遇险情盲目施救，造成了事故损失扩大。三是项目部对作业人员防护教育培训不够，作业人员缺乏基本防护知识。反思：1.如果提前做好了通风、检测；2.如果佩戴了防护用品；3.如果掌握基本防护知知识…可是，安全没有如果…第三部分事故预防控制牢固树立“零事故”信念努力做到“八个零”标准实现“零事故”目标施工管理瑕疵“零容忍”规章制度落实“零偏差”工程分包管理“零漏洞”物质设备验收“零遗漏”施工作业“零违章”技术管理“零失误”设备状况“零缺陷”施工现场管理“零隐患”第三部分事故预防控制刚性要求名称刚性要求（包括但不限于）密闭空间作业1.项目部应进行危险源识别和隐患排查，编制专项方案和技术交底；安全技术交底，交底须交底到具体作业人员，施工过程中加强技术交底的执行情况的监督检查。2.加强对有限空间作业基本安全知识的教育培训，增强自救互救能力；作业人员必须经过安全教育培训并考核合格才能上岗作业。3.作业中，必须严格遵守有限空间作业安全技术规程，作业现场必须有带班负责人、监护人员。进入有限空间作业，必须做到“先通风、再检测、后作业”，未经检测合格严禁作业人员进入有限空间。4．对随时可能产生有害气体或进行内防腐处理的有限空间作业时，应加强通风检测，出现其他情况异常，应立即停止作业并撤离作业人员。每隔30分钟必须进行空气质量检测分析。有限空间作业因故暂停，必须在复工前再次进行通风、检测确认安全。5.按规定配备安全防护用品和应急救援物资设备。6.开展应急演练，避免险情发生后盲目施救造成事故扩大。名称刚性要求（包括但不限于）模板工程作业1.桥墩、承台等大块钢模拆除必须编制作业指导书，明确作业流程和相关安全防护措施。2.技术交底书中应明确模板拆除时保障钢模不发生倾覆或垮塌的临时固定措施。3.必须对大型模板拆除的作业人员进行相应的专项技术和安全作业交底。4.严格按模板施工方案和技术交底进行作业。5.直立柱模拆除和组立时应采取相应的临时固定措施。6.模板应该随拆、随吊离。不能及时吊离现场的模板必须按照施工方案要求复原连接螺栓。7.模板拆除时严禁在无加固或约束措施的情况下，全部松开紧固螺栓。8.已经拆除但未吊离现场的直立模板，必须采取防倾覆加固和周边硬防护隔离措施。9.现场管理人员应加强现场作业安全的管控。吊运作业1.吊运作业时，牵引吊运的缆风绳必须得到有效控制，防止吊运物与其它结构碰撞。2.吊运作业时必须有持证的司索人员（信号工）现场指挥。3.起重司机必须在司索人员（信号工）指挥下进行吊装作业，严格按信号作业，严禁擅自操作。4.钢支撑端头增设防坠落措施。5.吊运的钢筋、材料等应避免集中堆放在临时支架上。接料人员必须定人，吊物落点区域下方严禁站人。名称刚性要求（包括但不限于）支撑与围檩施工1.在围护结构上将钢围檩和钢支撑用托架和钢丝绳等连接牢固，并严格按设计要求施做围檩下方的三角支撑；采用砼围檩时应保证围檩钢筋与围护结构的连接质量。2.必须保证钢支撑端头与围檩密贴，出现缝隙必须用钢板或钢楔子填塞密实。钢围檩接头必须焊接牢固。特别注意阴阳角连接处，防止钢围檩未有效封闭，造成支撑受力时产生滑移。3.必须按监测方案要求，在发现基坑变形或出现变形监测预警后必须暂停施工，分析原因并采取措施。4.支撑体系施工完后应及时组织工序验收。5.严格进行钢支撑轴力监测，及时补充损失的轴力，确保支撑体系稳定。6.严格按支护设计要求对基坑周边堆载进行限制，严禁超载。临电作业1.施工现场临时供用电工程施工、修改调整完毕后，必须进行验收，合格后方可使用，特别是漏电保护器等到关键装置。2.电工巡视、维修工作期间，必须正确佩带和使用防护用品；隐患整改排除时必须2人及以上人员进行操作，做好监护工作。3.必须建立安全用电岗位责任制，施工现场电工必须持特殊工种有效证件，严禁无证违章操作。4.在易燃、易爆区和潮湿环境中进行设备检修时必须断开电源，并挂设警示牌，严禁带电作业。5.自备发电机组电源必须与其他电源相互闭锁，严禁并列运行。名称刚性要求（包括但不限于）车辆运输1.制定有针对性的工程线行车运输技术规定和安全技术交底，对车辆停放线路的位置进行明确，并设防溜措施。2.定期检查车辆的制动装置，确保制动可靠。3.机车摘钩后，车辆必须按规定落实防溜措施