安全案例分析基础班讲义第五章

第1页第五章安全生产事故统计分析大纲要求：《管理》运用安全生产与职业卫生统计指标以及常用统计分析方法，分析生产安全事故、职业危害的特点与规律，制定防范对策措施。《案例》生产安全事故的报告、调查、处理和安全生产统计分析的案例分析。第一节事故的原因分析一、事故的原因分析（掌握）对一起事故的原因详细分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。事故调查分析原因时，主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442——86）。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。（一）事故原因分析的基本步骤在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析:（1）整理和阅读调查材料。（2）分析伤害方式。按以下七项内容进行分析:◆受伤部位（人体受伤的部位表A1）◆受伤性质（人体受伤的类型）◆起因物（导致事故发生的物体、物质）◆致害物（直接引起伤害及中毒的物体或物质）◆伤害方式（致害物与人体发生接触的方式）◆不安全状态（导致事故发生的物质条件）◆不安全行为（造成事故的人为错误）。（3）确定事故的直接原因。（4）确定事故的间接原因。（二）事故直接原因分析在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442—86）中规定，属于下列情况为直接原因：第2页（1）机械、物质或环境的不安全状态；（2）人的不安全行为。不安全状态和不安全行为在《企业职工伤亡事故分类标准》（GB/6441—86）中有规定，如下。1、机械物质或环境的不安全状态1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（1）无防护。其中包括无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护拦或护拦损坏、电气未接地、绝缘不良等。（2）防护不当。其中包括防护罩未在适当位置、防护装置调整不当、防爆装置不当，电气装置带电部分裸露等。2）设备、设施、工具、附件有缺陷（1）设计不当，结构不合安全要求。其中包括通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭等。（2）强度不够。其中包括机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求等。（3）设备在非正常状态下运行。其中包括设备带“病”运转；超负荷运转等。（4）维修、调整不良。其中包括设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵等。3）个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷（]）无个人防护用品、用具。（2）所用的防护用品、用具不符合安全要求。4）生产（施工）场地环境不良（1）照明光线不良。其中包括：照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。（2）通风不良。其中包括：无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业；瓦斯超限等。（3）作业场所狭窄。（4）作业场地杂乱。其中包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开“安全道”；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理等。（5）交通线路的配置不安全。（6）操作工序设计或配置不安全。（7）地面滑。其中包括：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。（8）贮存方法不安全。（9）环境温度、湿度不当。2.人的不安全行为（1）操作错误，忽视安全，忽视警告。其中包括：未经许可开动、关停、移动机器；开动、关停机器时未给信号；开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；忘记关闭设备；忽视警告标志、警告信号；操作错误（指按钮、阀门、第3页扳手、把柄等的操作）；奔跑作业；供料或送料速度过快；机械超速运转；违章驾驶机动车；酒后作业；客货混载；冲压机作业时，手伸进冲压模；工件紧固不牢；用压缩空气吹铁屑等。（2）造成安全装置失效其中包括：拆除了安全装置；安全装置堵塞，失掉了作用；调整的错误造成安全装置失效等。（3）使用不安全设备。其中包括：临时使用不牢固的设施；使用无安全装置的设备等。（4）手代替工具操作。其中包括：用手代替手动工具；用手清除切屑；不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。（5）物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当。（6）冒险进入危险场所。其中包括：冒险进入涵洞；接近漏料处（无安全设施）；采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；未经安全监察人员允许进入油罐或井中；未“敲帮问顶”便开始作业；冒进信号；调车场超速上下车；易燃易爆场合明火；私自搭乘矿车；在绞车道行走；未及时瞭望等。（7）攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）。（8）在起吊物下作业、停留。（9）机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。（10）有分散注意力行为。（11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。其中包括：未戴护目镜或面罩；未戴防护手套；未穿安全鞋；未戴安全帽；未佩戴呼吸护具；未佩戴安全带；未戴工作帽等。（12）不安全装束。其中包括：在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装；操纵带有旋转零部件的设备时戴手套等。（13）对易燃、易爆等危险物品处理错误。（三）事故间接原因的分析在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442——86）中规定，属于下列情况者为间接原因:（1）技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。（2）教育培训不够——未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。（3）劳动组织不合理。（4）对现场工作缺乏检查或指导错误。（5）没有安全操作规程或不健全。（6）没有或不认真实施事故防范措施——对事故隐患整改不力。（7）其他。【案例29】2011案例教材50一日，某县燃料公司蜂窝煤生产车间，王某和曾某操作搅拌机，另有3人负责捡蜂窝煤。约8时30分，曾某有事离开，由王某单独操作。8时50分，王某见搅拌机不能正常将煤料送上运输皮带，便站在搅拌机有旋转齿轮的一侧，用铁锹将机内煤料铲到出口处。在铲料过程中，搅拌机一对离地约80cm、直径约15cm、相向啮合的齿轮将王的衣袖夹住，王拼命想把衣袖拉出，因自身力量太小不能成功。而离他仅7m远的3个捡煤工人，竟无一人看见。事故导致王某右肘以下粉碎。据调查，该公司搅拌机投入运行10多年来，其齿轮一直没有安装防护罩。在运行过程中，多次将上机操作的工人衣服夹住，但因其转速较慢且工人采取的措施得当，一般只将衣服夹烂，未出现伤人事故，未引起企业的重视。事故发生后，公司领导立即派人安装了防护罩。但对于右臂仅存10第4页cm的王某来说，一条手臂换了一个安全防护罩，代价太大了。在机械传动装置中的各零件所造成的伤害事故中，齿轮所造成的伤害占很大比例。在齿轮传动中，齿轮啮合处以及各轮辐间的空隙是最大危险点，工人的手或身体其他部位极易被卷入而造成伤害事故。本案例中，工人王某的衣袖就是被齿轮啮合处咬住，导致右肘以下粉碎。1.根据《企业职工工伤事故分类》（GB6441—86），确定这起事故的事故类型，并列举人机系统中常见的事故。[答疑编号505347050201]『正确答案』机械伤害。人机系统中常见的事故有:（1）物体打击；（2）机械伤害；（3）触电；（4）灼烫；（5）其他伤害。2.试分析造成该事故的原因。【参考答案】直接原因：（1）齿轮部位没有安装安全防护装置；（2）操作人员忽视安全，凭以往经验做事。间接原因:（1）企业领导不重视安全防护投入；（2）工人缺乏或不懂安全操作技术知识。【案例30】2011案例教材27题某日16时10分，某厂维修班开始进行连接污油池的污油管线作业。16时20分，钳工甲将带有底阀的污油管线放入污油池内，当时污油池内的油水液面高度为500cm，上面浮有30cm厚的污油。在连接距离液面100cm高的法兰时，由于法兰无法对正而连接不上，班长乙决定采取焊接方式。17时10分电焊工丙带着电焊机到达现场，由于是油气场所作业，电焊工丙在现场准备好后，去车间办理动火票。17时20分，钳工甲见电焊工丙迟迟没有回来，又快到下班时间，于是用电焊开始焊接。焊接进行3分钟左右，发生油气爆炸，爆炸将污油池水泥盖板掀翻，污油池着火，钳工甲掉入污油池内死亡。请根据上述场景回答下列问题。单项选择题1.在油气场所焊接必须由具有（）的人员操作。A.防爆基本知识B.防爆基本经验C.焊工作业操作证D.经过焊工培训E.领导允许[答疑编号505347050202]第5页『正确答案』C2.该起事故的性质是（）。A.自然灾害B.刑事案件C.责任事故D.非责任事故E.意外事故[答疑编号505347050203]『正确答案』C『答案解析』ADE为同类，可排除。3.该起事故中，爆炸的直接原因是（）。A.通风不良B.作业场所狭窄C.环境温度不当D.违章动火E.对易燃危险物品处理错误[答疑编号505347050204]『正确答案』D『答案解析』D属于不安全行为。多项选择题1.该事故中，直接与油气爆炸有关的因素有（）。A.空气B.污油挥发的气体C.环境温度D.电焊焊接时产生的火花E.污油[答疑编号505347050205]『正确答案』ABD『答案解析』爆炸条件：爆炸性气体、氧气、点火源。2.钳工甲此次作业环境中，存在的主要危险有（）。A.电磁辐射B.触电C.油气着火D.油气爆炸E.机械伤害[答疑编号505347050206]『正确答案』BCD『答案解析』AE现场不存在。3.按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86），该事故可能涉及的事故类别有（）。A.其他爆炸B.火灾C.淹溺D.灼烫E.机械伤害第6页[答疑编号505347050207]『正确答案』ABCD『答案解析』现场没有E。4.该起事故中，爆炸的间接原因有（）。A.作业组织不严密B.安全教育培训不够C.动火现场监护不到位D.没有动火票制度E.安全意识不强[答疑编号505347050208]『正确答案』ABCE『答案解析』单位有动火票制度。【案例31】2010案例第二题2010年5月10日8时，B工程公司职工甲、乙受公司指派到C炼油厂污水处理车间疏通堵塞的污水管道。两人未到C炼油厂办理任何作业手续就来到现场开始作业，甲下到3m多深的污水井内用水桶清理油泥，乙在井口用绳索向上提，清理过程中甲发现油泥下方有一水泥块并有气体冒出，随即爬出污水井并在井口用长钢管捣烂水泥块。11时左右，当甲再次沿爬梯下到井底时，突然倒地。乙发现后立即呼救。在附近作业的B工程公司职工丙等迅速赶到现场，丙在未采取任何防护措施的情况下下井救人，刚进入井底也突然倒地，乙再次大声呼救，C炼油厂专业救援人员闻讯赶到现场，下井将甲、丙救出，甲、丙经抢救无效死亡。事故调查人员对污水井内气体进行了检测，测得氧气浓度19.6%、甲烷含量2.7%、硫化氢含量850mg/m3。根据以上场景，回答下列问题（共16分，每题2分，1-3题为单选题，4-8题为多选题）1.该起事故的性质应认定为（）。A.责任事故B.意外事故C.中毒窒息事故D.突发事件E.人身伤害事故[答疑编号505347050209]『正确答案』C『答案解析』H2S为窒息性气体，可导致中毒窒息。2.进入C炼油厂污水井内清污作业需办理（）。A.动火作业许可证B.受限空间作业许可证C.管道作业许可证D.危险化学品作业许可证E.动土作业许可证[答疑编号505347050210]『正确答案』B『答案解析』“受限空间”是指生产或生活区域内炉、塔、釜、罐、仓、槽车、管道、烟道、隧道、下水道、沟、坑、井、池、涵洞等密闭、半密闭的设施及场所。进入受限制空间作业，必须第7页采取安全技术措施。对受限空间进行危害识别和风险评估，制定相应的作业程序及安全措施；办理“进入受限空间作业许可证”，指派作业监护人；将受限空间与其他空间进行安全隔离（如加盲板或拆除一段管线），并清洗、置换干净；进入受限空间前30分钟必须取样分析，严格控制可燃气体、有毒气体浓度及氧含量在安全指标范围内；确保受限空间内空气良好流通；有足够的照明，应使用安全电压和安全行灯；在受限空间内动火，必须按规定同时办理动火证和履行规定的手续。3.该起事故的责任单位是（）。A.B工程公司B.C炼油厂C.C炼油厂污水处理车间D.甲所在的班组E.B工程公司和C炼油厂