前置胎盘护理查房

前置胎盘护理查房安庆市立医院产科主讲人：---护理查房病情介绍知识回顾护理诊断护理指导病史（1）姓名：---性别：女年龄：34岁主诉：孕38周，要求住院待产。现病史:患者平素月经规则，4天/25天，末次月经2018.9.14，预产期2019.6.21.停经30+天，自测尿TT阳性，后到医院查血HCG证实怀孕，孕早期无恶心呕吐等早孕反应；无放射线及其他有害物接触史；停经4+月自觉胎动；已建卡；孕3+月出现少量阴道流血，肌注黄体酮保胎治疗好转。有产前宣教，定期产前检查，唐氏筛查低分险、四维彩超胎儿未见异常、胎盘低置状态。2019.5.31彩超检查提示：宫内晚孕、单活胎、头位，胎盘低置状态，胎盘下缘距宫颈内口约20mm（双顶径86mm，股骨长约67mm，胎心率143次/分，胎盘成熟度II级，羊水指数月152mm，S/D=2.2）。患者近一周偶有下腹坠，无阴道流血流液。特来我院，门诊拟“孕38周G3P1LOA待产；疤痕子宫；前置胎盘”收住入院。孕晚期无头昏、眼花，无心悸、胸闷，无皮肤瘙痒，双下肢轻度水肿。病史（2）既往史:心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无；手术史：2009年12月剖宫产术。过敏史：无；预防接种史：按时接种。传染病史：无。个人史:烟、酒、毒麻药嗜好：无冶游史：无疫水接触史：无月经史:初潮年龄13岁，4天/25天，量（中），有痛经。婚姻史：结婚年龄26岁，再婚：否；近亲结婚：否；丈夫姓名---，自由职业，健康状况良好。孕产史：（包括葡萄胎）1-0-1-1体格检查（1）•T36.7℃P85次/分R20次/分BP137/83mmHg,基础血压正常，身高153cm，体重67kg。•一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，皮肤无黄染，全身淋巴结未及肿大，水肿无。•头颈部：头颅无畸形，巩膜无黄染，两瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，咽不红肿，两扁桃体无肿大。•胸部：胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤及心包摩擦，心界正常。心率85次/分，律齐心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心包摩擦音未闻及。体格检查（2)•腹部：腹孕式，未见曲张的腹壁静脉，见剖宫产手术瘢痕，腹软，肝脾肋下未及，胆囊未触及明显异常，全腹无压痛及反跳痛，肝浊音界正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，无血管杂音，无振水音。•脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，活动度可。四肢运动正常，双下肢轻度浮肿。•外阴：瘢痕无，水肿无，静脉曲张无。•直肠肛门：痔疮无。专科情况宫高36cm，腹围98cm，胎方位LOA，胎心145次/分，宫缩无。先露头，先露-3，胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径23cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。宫颈位置：中，宫颈质地：中，宫颈容受：20%。宫颈扩张：0cm。估计胎儿大小：3000g。辅助检查2019.5.31彩超检查提示：宫内晚孕、单活胎、头位，胎盘低置状态，胎盘下缘距宫颈内口约20mm（双顶径86mm，股骨长约67mm，胎心率143次/分，胎盘成熟度II级，羊水指数月152mm，S/D=2.2）。诊断入院诊断1.孕38周G3P1LOA待产2.瘢痕子宫3.前置胎盘入院后检查2019.6.8血液检测报告:白细胞计数7.33*10^9/L↑，血红蛋白浓度116g/L↓。急诊生化检验报告：钠134.4mmol/L↓，钙2.23mmol/L↓。血凝检验报告：凝血酶时间10.9s↓，纤维蛋白原5.73g/l↑,D-二聚体2.05ug/L↑，纤维蛋白原降解产物5.38ug/ml↑。彩超提示：宫内晚孕、单活胎、头位（双顶径87mm，股骨长约72mm，胎心率141次/分，胎盘成熟度II+级，羊水指数月145mm，S/D=2.5）。心脏彩超提示：三尖瓣少量返流。入院后治疗①嘱病人左侧卧床休息，间断吸氧；②监测病人生命体征，严密观察宫缩及阴道情况；③避免各种刺激，严禁肛门检查；④监测胎心，定时做胎心监护。定义（1）前置胎盘:是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。定义（2）妊娠中期，也就是28周之前B超检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为前置胎盘状态。前置胎盘的分类(1)完全性前置胎盘（2）部分性前置胎盘（3）边缘性前置胎盘分类（1）•完全性前置胎盘:又称为中央性前置胎盘，是胎盘将子宫颈口全部覆盖住的现象，这是最严重、最危险的情况；分类（2）•部分性胎盘前置:是指胎盘组织部分覆盖宫颈内口；分类（3）•边缘性前置胎盘：是指胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘刚好到达子宫颈内口，未覆盖宫颈内口。病因目前原因尚不清楚，常与如下因素有关：1.多次妊娠、多次人工流产、多次刮宫操作及剖宫产手术等，均可以引起子宫内膜受损，当受精卵植入子宫蜕膜时，因血液供给不足，为了摄取足够营养而胎盘面积扩大，甚至伸展到子宫下段。2.当受精卵抵达子宫腔时，其滋养层发育迟缓，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。3.有学者提出吸烟及毒品影响子宫胎盘供血，胎盘为获取更多的氧供应而扩大面积，有可能覆盖子宫颈内口，形成前置胎盘。4.多胎妊娠由于胎盘面积大，延伸至子宫下段甚至达到宫颈内口。临床表现症状：妊娠晚期或临产时，偶有发生于孕20周左右，以无诱因的无痛性反复阴道出血为主要特征。体征：大量出血时可有贫血貌、脉搏微弱增快、血压下降等出血性休克表现。腹部检查：子宫大小与停经月份相符，由于胎盘覆盖宫颈内口影响胎先露入盆，胎先露部多高浮。可在耻骨联合上方听到胎盘血管杂音。前置胎盘的出血机制妊娠晚期或临产时，子宫下段逐渐伸展拉长、扩张，而附着于子宫下段的胎盘不能相应伸展，导致胎盘自附着处错位，发生胎盘剥离，使胎盘底蜕膜处血窦破裂引起流血。诊断1.通过询问病史、妊娠晚期无痛性阴道出血的临床表现，本次妊娠中期超声诊断胎盘覆盖宫颈内口，查体检查同上，基本可以初步诊断。诊断前置胎盘禁止行阴道检查或肛查，尤其不应行宫颈管内指诊，以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血。如果必须进行阴道或肛指检查需要在输液、备血或输血条件下小心进行。2.超声检查可以清楚显示子宫壁、胎先露、胎盘和子宫颈关系，以明确诊断。3.产后检查胎盘及胎膜以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为部分性前置胎盘。鉴别诊断胎盘早剥前置胎盘定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。孕28周后若胎盘附着于子宫下端，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿的先露部发病发病急，有诱因，常伴妊娠高血压慢，无诱因腹痛剧烈无阴道有内出血，失血症与外出血不成正比仅为外出血，反复出现，失血症与外出血成正比并发症DIC，产后出血，胎儿宫内窘迫产后出血，产后感染子宫硬如板状，有压痛，宫底升高，大于孕周子宫软，无压痛，大小与孕周相符胎位胎心查不清清楚阴道检查宫口无胎盘组织有胎盘组织B超胎盘后有液性暗区胎盘低于先露部胎盘检查有凝血块压迹无凝血块压迹，胎膜破口与胎盘边缘距离小于7CM处理原则抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。治疗绝对卧床休息，纠正贫血并使用抗生素预防感染。如果孕周小于34周，抑制宫缩并给予促胎肺成熟。同时严密观察病情并进行相关辅助检查。如反复大量出血、需酌情终止妊娠。处理方式期待疗法：在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围产儿存活率。适用于妊娠＜34周，胎儿体重＜2000克，胎儿存活，阴道流血量不多，一般情况良好的孕妇。终止妊娠法：适于入院时大出血休克、前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、或近预产期反复出血、或临产后出血较多，都需要采取积极措施终止妊娠。对母儿的影响（1）对母体的影响①出血：产后由于子宫下段肌肉菲薄，收缩力差，既不能使附着的胎盘完全剥离，也不足以使胎盘剥离的开放的血窦缩紧闭合，故出血多且难制止。②可能发生植入性前置胎盘：因子宫下段的发育不如子宫上段，胎盘绒毛穿透底蜕膜深入子宫肌层，完全植入不多，部分植入易发生出血。③产褥感染：孕产妇因失血贫血，抵抗力低，加之胎盘前置部分接近宫颈外口，细菌易上行感染。对母儿的影响（2）对胎儿的影响：因前置胎盘有时大出血且反复发生，可导致胎儿窒息，甚至死亡，。早产率高，新生儿死亡率高。护理诊断1.焦虑和恐惧：与胎盘中央前置，担心阴道大流血、胎儿安危有关；2.有阴道大流血的危险：与胎盘中央前置有关；3.有胎儿受伤的危险：与完全性前置胎盘，阴道出血、早产有关；4.生活处理能力有限：与绝对卧床有关；5.知识缺乏：与缺乏前置胎盘的相关知识有关；6.潜在并发症：镁离子中毒与应用硫酸镁有关；7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床有关；8.营养失调：低于机体需要量与前置胎盘出血及卧床活动减少、食欲差、进食少有关。护理措施（1）•焦虑和恐惧：与胎盘中央前置，担心阴道大流血、胎儿安危有关①多与患者沟通交流，理解病人的感受；②宣传前置胎盘转归好的病例，告知前置胎盘的相关知识；③动员家庭支持，给予病人安慰；④创造安静通风无刺激的环境，保证充足的睡眠。护理措施（2）•有阴道大流血的危险：与胎盘中央前置有关①嘱病人绝对卧床休息；②严密观察宫缩及阴道流血情况；③避免各种刺激，进行腹部检查，动作轻柔，严禁肛门检查；④多进食水果蔬菜等粗纤维饮食，卧床时勤翻身，保持大便通畅。护理措施（3）•有胎儿受伤的危险：与完全性前置胎盘，阴道出血、早产有关；①严格遵医嘱用药，禁忌做肛查，减少对子宫的刺激诱发宫缩；②监测胎心，定时做胎心监护；并教会孕妇自数胎动方法；③遵医嘱给予间断吸氧；④必要时行B超检查，了解胎儿及胎盘情况。护理措施（4）•生活处理能力有限：与绝对卧床有关①做好晨晚间护理，保持床单整洁、干燥、舒适；②加强巡视并动员家属，及时发现病人需要；③将呼叫器及生活用品置于病人伸手可及处；④指导床上使用便盆。护理措施（5）•知识缺乏：与缺乏前置胎盘的相关知识有关①向患者宣教前置胎盘的相关知识；②告知患者治疗的药物及疗效；③让患者知道配合治疗的重要性。护理措施（6）•潜在并发症：镁离子中毒与应用硫酸镁有关；①严密监测生命体征，严格记录24小时尿量；②严格床头交接班，认真观察膝反射及呼吸情况，教会患者掌握镁离子中毒的症状，发现异常及时呼叫；③常规备葡萄糖酸钙作为解毒药；④遵医嘱严格控制硫酸镁的输入速度及总量。护理措施（7）•有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床有关。①鼓励患者在床上翻身活动，防止局部受压时间过长；②严格床头交接班，观察并记录骨骼突出部位皮肤受压情况；③保持床单的清洁干燥；④指导患者及家属皮肤护理的方法。护理措施（8）•营养失调：低于机体需要量与前置胎盘出血及卧床活动减少、食欲差、进食少有关。①评估并记录出血的颜色、量和次数；②定期测量宫高、腹围，评估胎儿的发育状况；③建议孕妇少食多餐，多食高蛋白、高热量、易消化的食物，注意粗细搭配，鼓励多食新鲜蔬菜、水果，多饮水，防止便秘；④就餐前后做好个人卫生。三要•要绝对卧床休息，镇静，吸氧；•要纠正贫血，配血备用；•要适当使用宫缩抑制剂。注意：三不要•不要肛查•不要阴道检查•不要灌肠术后小结患者于2019.6.10在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，以LOA位托头助娩一活女婴，重3000g，评8-10分，胎盘胎膜自娩完整，手术顺利，出血约300ml，尿色清，约100ml，于17：05安返病房。测首次生命体征BP117/68mmHg，脉搏66次/分，呼吸20次/分，术后生命体征平稳。术后诊断;孕38+2周G3P2LOA分娩；疤痕子宫；前置胎盘；腹腔粘连；ICP；妊娠合并肝损。予平卧，禁饮食6小时，去枕24小时，术后医嘱予抗炎缩宫补液对症治疗，记术后24小时阴道出血量。乳汁分泌畅，指导乳房护理，温水擦浴。术后检查2019.6.12血液检测报告:白细胞计数13.50*10^9/L↑，中性粒细胞百分比78.5%↑，中性粒细胞计数11.3*10^9