大学教育-医学-兼言★内科学总结-480

2011级兼言整理1内科总结整理Tips：重点掌握呼吸、循环、消化三个系统，考试中占的比重大。第三章肺部感染性疾病第一节肺炎（pneumonia）：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。·社区获得性肺炎(CAP)：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原体为肺炎链球菌。CAP临床诊断依据是：1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；2)发热；3)肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；4)WBC＞10×109/L或＜4×109/L,伴或不伴中性粒细胞核左移；5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可以做出诊断。·医院获得性肺炎(HAP)：称医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。HAP包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。HAP临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个中的两个或以上：1)发热超过38℃2)WBC增多或减少3)脓性气道分泌物【临床表现】1)发热，可有寒战2)咳嗽，咳痰；呼吸急促3)肺浸润炎症体征(叩诊呈浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音、啰音)，X线改变4)严重者有气体交换障碍5)肺炎治愈后一般结构和功能不受损伤*大叶肺4分期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。【诊断与鉴别诊断】诊断程序：（一）确定肺炎诊断（鉴别诊断）(出过题，熟记)1)肺结核2)肺癌3)急性肺脓肿4)肺血栓栓塞症5)非感染性肺部浸润（纤维化、水肿、不张等）（二）评估严重程度（*符合1项主要标准或者3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗）主要标准：1、需要有创机械通气；2、感染性休克需要血管收缩药治疗。次要标准：1)呼吸频率≥30次/分2)氧合指数≤2503)多肺叶浸润4)意识障碍/定向障碍5)氮质血症（BUN≥20mg/dL）6)白细胞减少（WBC〈4*109/L〉7)血小板减少（血小板＜10.0*109/L）8)低体温（T＜36℃），低血压，需要强力复苏。2011级兼言整理2（三）确定病原体（可能选择题会考）致病菌症状体征X线征象首选抗生素其他金黄色葡萄菌全身毒血症状及呼吸系统症状严重1.多形性、易变性2.气液空洞1.院外感染:大剂量PG;2.院内感染:耐酶青霉素(头孢菌素)+氨基糖苷类;MRSA:万古霉素、替考拉宁;3.早期引流原发病灶常有转移、迁徒性化脓病灶肺炎克雷伯杆菌起病急,毒血症状及呼吸系统症状严重，痰呈粘稠脓性、带血,灰绿色或砖红色、胶冻状。多样性,多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。第二、三代头孢或氧哌嗪青霉素+氨基糖甙类病死率较高,为20%～50%支原体呼吸道症状轻微。起病较缓慢、阵发性刺激性呛咳,咳少量粘痰间质性肺炎或斑片状融合性支气管肺炎，形态多样，呈游走性，病变3~4w自行消散（自限性）。大环内酯类抗生素：红霉素近年发病率有所增加(15%~20%)真菌起病缓慢、咳嗽、低热或高热、粘痰（念珠菌感染咳多量白泡沫塑料状稀痰）无特征性：肺炎型(白念,曲菌)支气管肺炎型肺脓肿型(曲菌,白念)炎症肿块型(隐球菌,组织胞浆菌等)曲菌球胸膜炎型氟康唑,两性霉素B,5-氟胞嘧啶多继发于广谱抗生素、免疫抑制剂长期使用史病毒症状通常较轻，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠较突出。咳嗽、少痰、咽痛等。小儿或老年人易发生重症肺炎，甚至ARDS。肺纹理增多,小片状或广泛浸润，以肺间质炎症改变为主，严重者双肺弥漫性结节性浸润。不同病毒有不同X线征象。病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦、金刚烷胺多爆发或散发流行，儿童较成人常见。治疗以对症为主。重症肺炎的治疗：首选广谱强力抗生素，并应足量、联合用药。停药标准/临床稳定标准：(5项生命体征+2项一般情况)①体温T≤37.8；②心率P≤100/min；③呼吸R≤24/min；④血压Pa≥90mmHg；⑤血氧SaO2≥90%；⑥进食良好；⑦精神良好抗菌治疗大原则：普通肺炎：青霉素、一代头孢社区性耐药（肺炎链球菌）肺炎：氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）老年人肺炎：氟喹诺酮类、二三代头孢重症肺炎：β-内酰胺类+大环内酯类/氟喹诺酮类肺炎普通型：二三代头孢、β-内酰胺类、氟喹诺酮类、碳氢霉烯类（抗假单胞菌）医院性重症肺炎：氟喹诺酮类+抗假单胞菌药物（MRSA：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺）抗菌时间：5-10d第四节肺脓肿(lungabscess)·肺脓肿（lungabscess）是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。肺部x线显示一个或多发的含气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。本病男多于女。2011级兼言整理3鉴别：1)细菌性肺炎2)空洞性肺结核继发感染3)支气管肺癌4)肺囊肿继发感染【治疗原则】①抗生素控制感染，②脓液引流。1.抗菌药治疗：吸入性：一般青霉素，脆弱拟杆菌用林可霉素、克林霉素、甲硝唑；血源性：耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢霉素抗菌素8-12w，直至X线脓腔和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。2.脓液引流3.手术治疗1)肺脓肿病程超过3M，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者；2)大咯血经内科治疗无效或危及生命3)伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者4)支取管阻塞限制了气道引流，如肺癌。第四章支气管扩张bronchiectasis·支气管扩张症（bronchiectasis）：多见于儿童和青年，大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。主要病因是支气管-肺组织感染和支气管阻塞。·干性支气管扩张：支气管扩张的部分患者以反复咯血为唯一症状，而无咳嗽咳痰，称为干性支气管扩张，其病变多位于引流良好的上叶支气管。）【临床表现】常见病原体为铜绿假单胞菌1、症状：1)慢性咳嗽、大量脓痰(上层泡沫，中层为混浊粘液，下层为坏死组织沉淀)2)反复咯血3)反复肺部感染4)慢性感染中毒症状2、体征：下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指（趾）。出现肺气肿、肺心病等并发症时有相应体征。【鉴别诊断】1)慢性支气管炎2)肺脓肿3)肺结核4)先天性肺囊肿5)肺癌6)弥漫性泛细支气管炎【治疗】1)治疗基础疾病2)控制感染3)改善气道受限4)清除气道分泌物5)外科治疗第五章肺结核pulmonarytuberculosis：结核分枝杆菌传染引起的一类传染病。【临床表现】（一）症状1.呼吸系统：1)咳嗽咳痰2)咯血3)胸痛4)呼吸困难2.全身症状：发热，午后潮热，倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻（二）体征2011级兼言整理4【诊断】诊断程序：1)可疑症状患者的筛选2)是否肺结核3)有无活动性4)是否排菌5)是否耐药6)明确初、复治分类：i.原发型肺结核※原发综合症（肺内原发病灶、引流淋巴管、邻近淋巴结的结核性炎症共同组成）ii.血行播散型肺结核：急性、亚急性、慢性iii.继发型肺结核：1)浸润性肺结核2)空洞性肺结核3)结核球4)干酪性肺炎5)纤维空洞性肺结核iv.结核性胸膜炎v.其他肺外结核【鉴别诊断】1)肺炎2)慢性阻塞性肺疾病3)支气管扩张4)肺癌5)肺脓肿6)纵膈和肺门疾病7)其他【化学疗法】原则：早期，规律，全程，适量，联合·DOTS：全程督导短程化疗，是指排菌肺结核病人在整个治疗过程中，每次用药都必须在他人的直接面视下进行。(一)常用药物：(主要作用：杀菌作用、防止耐药菌产生、灭菌)异烟肼INH：抑制DNA合成，阻碍细胞壁合成。不良反应神经系统症状。利福平RFP：抑制RNA聚合酶。不良反应胃肠不适、肝损害。吡嗪酰胺PZA：杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。肝毒性。链霉素SM：抑制蛋白合成。不可逆第8对脑神经损害（听觉毒性）。乙胺丁醇EMB：抑制RNA合成。球后视神经炎。(二)统一标准化疗方案——A(快速增殖)：H；B(半静止)：Z；C(半静止)：R1.初治涂阳化疗方案和初治涂阴有空洞形成或粟粒型每日用药方案2HRZE/4HR：1、强化期：异烟肼H+利福平R+吡嗪酰胺Z+乙胺丁醇E，顿服，2个月。2、巩固期：异烟肼，利福平，顿服，4个月。间歇用药方案2H3R3Z3E3/4H3R32.复治凃阳肺结核治疗方案——每日用药方案：2HRZSE/4-6HRE间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E33.初治涂阴肺结核治疗方案——每日用药方案：2HRZ/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R咯血的处理：①痰血或小量咯血：AB（休息止咳，口服止血药）②中量或大量咯血：ABS（卧床患侧，止血剂垂体后叶素，支气管动脉栓塞）③大咯血抢救措施：ABBIS（畅通气道，止血剂，输血，介入——纤支镜下球囊压迫止血，手术切除）※koch现象：机体对结核分枝杆菌初感染和再感染表现出的不同现象。Koch观察到，将结核分枝杆菌皮下结核菌素PPD试验：局部硬结直径5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm中阳性，20mm或有水疱、坏死则为强阳性，有假阴性。2011级兼言整理5注射到未感染的豚鼠，10-14日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡。而对3-6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等计量的结核分枝杆菌皮下注射，2-3日后局部出现红肿，形成浅表溃烂，继而较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。第六章慢性支气管炎&慢性阻塞性肺疾病·慢性支气管炎(chronicbronchitis)：气管支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主，每年发病持续3个月，连续2年或者2年以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。临床分期：①急性加重期（一周内出现脓性痰，或伴炎症表现，或咳痰喘症状之一加剧），②慢性迁延期（咳痰喘症状迁延不愈一个月以上），③临床缓解期（症状基本消失两个月以上）。诊断依据：咳、痰、喘等症状，每年三个月，持续两年以上，排除其他，或有明确客观检查依据（X线、肺功能）。【治疗】1.急性加重期的治疗：1)控制感染2)镇咳祛痰3)平喘2.缓解期治疗：①戒烟，②增强体质、防感冒，③反复感染者可使用免疫调节剂或中药。·慢性阻塞性肺疾病(COPD)：是一组以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。急性加重和合并症会影响患者整体疾病的严重程度。主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。*COPD的病因：(选择可能考)①炎症机制、②蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制、③氧化应激机制、④其他机制(小气道、肺气肿病变)·肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化。【临床表现】1、症状：起病缓慢，病程较长，表现为——1)慢性咳嗽2)咳痰3)气短或呼吸困难4)喘息和胸闷5)其他：体重下降，食欲减退等2、体征早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征——1)视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。2)触诊：双侧语颤减弱3)叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。4)听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性罗音和（或）干性罗音。【辅助检查】（一）肺功能检查：肺功能是判断持续性气流受限的主要客观指标。※持续性气流受限的判断标准：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%。※肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)、残气量(RV)增高，肺活量(VC)降低→表明肺过度充气。(二)胸部X线